Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFEMERIA

I. VALORACION
Nombre: Mariano Meza Lucila Carmen
Edad: 59 años
Talla: 1,52
Historia Clínica: 1399776
Fecha Nacimiento: 19/09/1952
Lugar de Nacimiento: Magdalena – Lima
DNI: 06919385
Religión: Católica
Idioma: Castellano
Estado Civil: Casada
Grado de Instrucción: 5to de primaria
Persona Responsable: Angie Flores Mariano (hija)
DATOS SUBJETIVOS:La paciente contesto a la pregunta:
¿Siente al tipo de dolor?
Resp. No me duele nada
¿Puede caminar, pararse sola?
Si, puedo ir al baño sola
DATOS OBJETIVOS:
* Paciente LOTEP y AREG.
* Facies PALIDA.
* Abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación.
* Presenta una cicatriz en hipogástrica debido a su cesarea hecha ahace 25 años.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
E.Infancia: Sarampion, varicela
E. Hereditaria: Niega
ANTECEDENTES CLINICOS
Cirrosis Hepática
Varices esofágicas
Varices Gástricas
Gastritis
E. Ginecológicas: Quiste Ovárico

Alergia: Niega
En Infecciosas: Niega
Antecedentes Quirúrgicos
Hemorroides hace 2 años
Cacareada (dos veces) hace 26 años y 25 años
SIGNOS VITALES:
Pulsos: 47lmp
Respiración: 20 lpm
Temperatura: 38,5º
Presión:120/50

EXPLORACION
Piel: palidez y rojisa
Cabeza: Normo cefálica
Ojos: cilíndricas, no secreción
Nariz: CAE permeable
Boca: faltan piezas dentarias, mucosa hidratada.
Cuello: Cilíndrica, no se palpan grades tiroides
Miembros Edematisados

APARATO RESPIRATORIO
Inspiración: no tirajes simétricos
Palpación: ampliación conservada
Percusión: Sonido Conservado
Auscultación: HV para bien enAMT no RA
APARATO CARDIOVASCULAR
Inspiración: No I y no RHY
Palpación: no se palpan choque de punta
Percusión: Matidez conduce conservada
Auscultación: RCR de BI, no soplos
Pulsos Periféricos: Carotideo, Radial, Braquial, Femoral, Tibial posterior, Pedio
ABDOMEN
Inspiración: Glóbulos, cicatrices en hipogástrico de aprox. 10 cm
Palpación: blando, depreciable, no dolorosa a la palpaciónPercusión: Timpanismo conservado, matidez hepática
Auscultación: RHA presente
APARATO URINARIO
Examen Ginecológico (mamas) no presencia de nódulos o tumoración
Genitales Externos Aferido
Tacto Rectal: Diferido
APARATO LOCOMOTOR
Rango Articular Conservado
Examen Neurológico:
Estado de conciencia LOTEP
ESCALA DE Glas 15/15
Marcha Conservada
Fuerza muscular disminuida ligeramente
Presentaequilibrio y coordinación

DIA VIERNES 12 DE MABRIL DEL 2012
Ingresos 400 ml
Egresos 1300 ml

DIAGNOSTICO MEDICO
Síndrome febril con varices esofagicas

Terapéutica Médicas:
* Dieta blanda
* Dieta Liquida amplia
* Dextrosa Y CLORURO DE Sodio Baxter
* Omeprazol 40 mg Ev c/12 horas
* Amikacina 1500 mg ev c/ 24 horas
* Cefepine 1 g.
* Metamizol 1 g.
*Porpanolol 20 mg V0 c/ 12 horas

FASE DE ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Nº 1
DATOS RELEVANTES | DOMINIO / CLASE | BASE TEÓRICA | CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA | | DIAGNÓSTICOS REALES |
| | | | PROBLEMA | FACTOR RELACIONADO | EVIDENCIA |
Datos objetivos:Temperatura: 38,5ºPresenta una piel rojisa y colorada Datos Subjetivos:“Tengo mucho calor.” |Dominio 11:Seguridad / ProtecciónClase 6:Termorregulación procesos fisiológicos de regulación de calor y la energía corporales con el objetivo de proteger el organismo.00007 Hipertemia | Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal | El paciente presenta un temperatura de 38,5 º C. | Hipertermia | Enfermedad y traumatismo | Piel rojizo y caliente al tacto. |

DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍA Nº 2
DATOS RELEVANTES | DOMINIO / CLASE | BASE TEÓRICA | CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA | | DIAGNÓSTICOS REALES |
| | | | PROBLEMA | FACTOR RELACIONADO | EVIDENCIA |
Datos objetivos: * Dieta blandaDatos subjetivos: * “No puedo comer cosas duras me duele cuando pasa”. | Dominio 2 :NutriciónClase 1:Ingestion 000103 Deterioro de la deglución. | Funcionamientos anormal del...