Enfermeria

Universidad Nacional del Callao
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Curso: ENFEMERIA EN SALUD DE LA MUJER Y DEL NIÑO

Profesora:
Lic. Ruth Ponce

Alumno:
Jurado Garayar Victoria Katherine

Código:
080865D

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.OBSERVACION
2. OBSERVACION


Paciente adolescente de 17 años, puerpera de 1 dia por parto vaginal mas episiotomia. Refiere leve dolor en la zona de la episiorrafia.
Despierta, en reposo, orientada en tiempo , espacio y persona, ventilando espontaneamente, en aparente regular estado general, con via perfiferica en miembro superior izquierdo pasando ClNa + oxitocina 20UI.
Al examen fisico:
Levepalidez y mucosa hidratadas, mamas blandas con estrias pezones bien formados, secretotas de leche; abdomen blando depresible, leve dolor a la palpacion, utero en proceso de involucion, G.U. buena higiene, loquios hematicos escasos sin mal olor, presencia de episiotomia; no presencia de edemas ni tombiflebitis.

2. ENTREVISTA

* Nombre y apellido : Inga Cruzado Deysi
* Edad : 17 años* Sexo : femenino
* Grado de instrucción : incompleta- 4º secundaria
* Ocupación : ama de cas
* Lugar de nacimiento : San Martin
* Estado Civil : soltera
* Fecha de nacimiento : 08-10-93
* Numero de hijos : 1
* Pareja : Richard Sergio Salazar (19 años)
* Domicilio :Mz.B Lt.30G Urb. La Capitana Huachipa- SJL* Edad gestacional : 39 semanas
* Grupo O+

3. Datos de hospitalización

*
* Hospital : Maternidad de Lima
* Servicio : obstetricia “A” -Adolescencia
* N° de cama : 128
* Fecha de ingreso : 02-05-11
* Motivo de ingreso : contracciones uterinas y perdida de liquido.
* Tiempo de hospitalización : 04 días
* Modalidad de ingreso : emergencia* Dx Clínico : puérpera 1 día por parto vaginal + episiotomia con bordes afrontados
* Historia Clínica : 964925

4. Historia de la gestante

3.1. Antecedentes gineco-obstétricos
-Menarquía: 13 años
-Primera relación sexual: 16 años
-Hepatitis A: 9 años

3.2 Relato de la enfermedad:
Paciente ingresa por emergencia el dia lunes 02 a las 6pm, por presentarcontracciones uterinas frecuentes, dio a luz el dia 03 a las 00:16, pasa a sevicio a las 3 am.
5. Historia del recien nacido
5. Historia del recien nacido

Parto: 03/05/11
Hora: 00: 16
Sexo: masculino
Peso: 3300 gr
Talla: 49.5 cm
EG confiable: 40 sem. (capurro)
Perímetro cefálico: 34.5 cm
APGAR: 1º minuto: 04
5º minuto: 07
OBSERVACION: …………………….

EXAMEN FISICO:TEGUMENTOS: | Piel Iisa. y flexible, hidratada.Color rosado, integridad intacta, no presencia de erupciones ni manchas. |
CABEZA | Perímetro cefálico 35cm. fontanelas blandas, sin presencia de deformaciones, pelo sedoso. |
OJOS | Simétricamente espaciados, esclerótica blanca, pupilas iguales, reactivas a la luz. |
OIDOS | Pabellones auriculares normalmente implantados, orejas bien formadas |NARIZ | En la línea media. escasa secrecion nasal. |
BOCA | Mucosa oral hidratada rosada, paladar intacto, presencia de reflejos |
CUELLO | Corto en la ¡¡nea media con movimientos normales. |
TORAX | Frecuencia resp. Normal , perímetro torácico 33cm. De forma simétrica. frecuencia cardiaca normal. |
ABDOMEN | Redondeado y blando, cordón umbilical blanco. |
GENIT ALES | Vulvaligeramente edematosa y eritema tosa. Secreción mucoide. |
EXTREMIDADESD. | Brazos con movimientos simétricas. buen tono muscular; manos con buen reflejo de presión; uñas firmes flexibles y formadas. Piernas con buen tono muscular |
CADERA Y CLA. VICULA | Sin problemas. |

6. Examen Físico


DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

* Cuida su salud:...