enfermeria

UNIVERSIDAD AMERICANA DE COMERCIO E INFORMATICA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

UNIDAD 5

«EXPEDIENTE CLINICO»
Historial clínico
Nota de devolución
Hoja de indicaciones medicas
Hoja de enfermería
Atención prenatal
Atención odontológica
















HISTORIA CLINICA



La historia clínica es un documento medico-legal que surge del contacto entre el profesional dela salud (medico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención del paciente.
La historia clínica es un documento valido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

ORIGEN
La historia clínica se origina con el primerepisodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o de un consultorio medico. La historia clínica esta incluida dentro del campo de la semiología clínica. (Que es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signo) o datos).
El registro de lahistoria clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el métodoclínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

>La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
>exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse:peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
>exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebasde gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
Tratamiento instaurado.
Por lo tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
>Datossubjetivos proporcionados por el paciente
>Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
>Diagnóstico
>Pronóstico
>Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan acomprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

DESCRIPCIÓN
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita aser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones yconsentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y...