Enfermeria
Páginas: 20 (4816 palabras)
Publicado: 12 de diciembre de 2012
CASO CLINICO
DIA: 25/5/ 11
Recién nacido a termino de 39 semanas de EG de parto distócico (cesárea), de sexo masculino, ingresa al servicio de neonatología donde recibe la atención inmediata; peso al nacer 3.405 gramos, talla: 49cm, PC: 34cm, presento un apgar de 9 al min. Y de 9 a los 5 min.
El parto por cesárea se debió a que la madre presento fistula anal y presenta 7controles prenatales.
Al EVALUAR: neonato de 8 días de nacido se encuentra sonrosado, hipoactivo, despierto ventila espontáneamente, abdomen blando depresible, con presencia de vía periferia en M.I.I., piel descamativa, llanto vigoroso.
Al CFV: FC. 139 x’ Fr: 47x’, T: 36·2ºC
RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO:
✓ Hematocrito : 62%
✓ Glucosa : 67mg/dl.
✓ Calcio : 10.3 mg/dl
TTO:
✓ LMAD y/o 59 cc. c/3 horas.
✓ CFV.
✓ Dextrosa 8 % 100cc a 5 mcgt x min.
✓ Gluconato de calcio 10% 1 cc.
✓ Hipersodio 20% 15 cc.
✓ Cloruro de potasio 20% 0.7 cc.
✓ Ampicilina 150 mg EV c/12 horas.
✓ Gentamicina 15 mg EV c/12 horas.
✓ CFV+OSA
✓ BHE
DX MEDICO DEINGRESO:
✓ RN sexo masculino
✓ Cesaria por fistula anal
✓ RN de alto riesgo: LME
✓ RIESGO DE SEPSIS
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACIÓN
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
❖ NOMBRE DEL NIÑO : Rodríguez Roso
❖ SEXO : masculino
❖ FECHA DE NACIMIENTO: 17/5 /11
❖ NOMBRE DE LA MADRE : R. R. D
❖ GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
❖ EDAD GESTACIONAL : 39 SEMANAS
❖ DX MEDICO :
✓ RECIEN NACIDO PRETERMINO 39 SEMANAS
✓ RN sexo masculino
✓ Cesaria por fistula anal
✓ RN de alto riesgo: LME
✓ RIESGO DE SEPSISB. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Recién nacido a termino de 39 semanas de EG de parto distócico (cesárea), de sexo masculino, ingresa al servicio de neonatología donde recibe la atención inmediata; peso al nacer 3.405 gramos, talla: 49cm, PC: 34cm, presento un ADGAR de 9 al min. Y de 9 a los 5 min.
AlEVALUAR: neonato de 8 días de nacido se encuentra sonrosado, hipoactivo, despierto ventila espontáneamente, abdomen blando depresible, con presencia de vía periferia en M.I.I., piel descamativa, llanto vigoroso.
Al CFV: FC. 139 x’ Fr: 47x’, T: 36·2ºC
ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE LA MADRE:
✓ Primípara.
✓ Antecedentes familiares: ningunos.
✓ Antecedentes personales:ningunos
✓ La madre presento fistula anal
✓ presenta siete controles prenatales.
RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO:
✓ Hematocrito : 62%
✓ Glucosa : 67 mg/dl.
✓ Calcio : 10.3 mg/dl
TTO:
✓ LMAD y/o 59 cc. c/3 horas.
✓ CFV.
✓ Dextrosa 8 % 100cc a 5 mcgt x min.
✓ Gluconato de calcio 10% 1 cc.✓ Hipersodio 20% 15 cc.
✓ Cloruro de potasio 20% 0.7 cc.
✓ Ampicilina 150 mg EV c/12 horas.
✓ Gentamicina 15 mg EV c/12 horas.
✓ CFV+OSA
✓ BHE
2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO
✓ Recién nacido sonrosado
✓ Piel tibia a la palpación
✓ abdomen blando depresible a la palpación
✓ presencia de víaperiférica
✓ peso al nacer 3 405 gramos
✓ talla: 49cm,
✓ Tº: 36.2º C
✓ LMAD
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
A. ELIMINACIÓN INTESTINAL:
✓ Sus deposiciones son de color negro (meconio ) con características normales
✓ Realiza deposiciones de 6 a 8 veces por día
B. ELIMINACIÓN VESICAL:
✓ Orina color ámbar claro...
DIA: 25/5/ 11
Recién nacido a termino de 39 semanas de EG de parto distócico (cesárea), de sexo masculino, ingresa al servicio de neonatología donde recibe la atención inmediata; peso al nacer 3.405 gramos, talla: 49cm, PC: 34cm, presento un apgar de 9 al min. Y de 9 a los 5 min.
El parto por cesárea se debió a que la madre presento fistula anal y presenta 7controles prenatales.
Al EVALUAR: neonato de 8 días de nacido se encuentra sonrosado, hipoactivo, despierto ventila espontáneamente, abdomen blando depresible, con presencia de vía periferia en M.I.I., piel descamativa, llanto vigoroso.
Al CFV: FC. 139 x’ Fr: 47x’, T: 36·2ºC
RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO:
✓ Hematocrito : 62%
✓ Glucosa : 67mg/dl.
✓ Calcio : 10.3 mg/dl
TTO:
✓ LMAD y/o 59 cc. c/3 horas.
✓ CFV.
✓ Dextrosa 8 % 100cc a 5 mcgt x min.
✓ Gluconato de calcio 10% 1 cc.
✓ Hipersodio 20% 15 cc.
✓ Cloruro de potasio 20% 0.7 cc.
✓ Ampicilina 150 mg EV c/12 horas.
✓ Gentamicina 15 mg EV c/12 horas.
✓ CFV+OSA
✓ BHE
DX MEDICO DEINGRESO:
✓ RN sexo masculino
✓ Cesaria por fistula anal
✓ RN de alto riesgo: LME
✓ RIESGO DE SEPSIS
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACIÓN
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
❖ NOMBRE DEL NIÑO : Rodríguez Roso
❖ SEXO : masculino
❖ FECHA DE NACIMIENTO: 17/5 /11
❖ NOMBRE DE LA MADRE : R. R. D
❖ GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
❖ EDAD GESTACIONAL : 39 SEMANAS
❖ DX MEDICO :
✓ RECIEN NACIDO PRETERMINO 39 SEMANAS
✓ RN sexo masculino
✓ Cesaria por fistula anal
✓ RN de alto riesgo: LME
✓ RIESGO DE SEPSISB. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Recién nacido a termino de 39 semanas de EG de parto distócico (cesárea), de sexo masculino, ingresa al servicio de neonatología donde recibe la atención inmediata; peso al nacer 3.405 gramos, talla: 49cm, PC: 34cm, presento un ADGAR de 9 al min. Y de 9 a los 5 min.
AlEVALUAR: neonato de 8 días de nacido se encuentra sonrosado, hipoactivo, despierto ventila espontáneamente, abdomen blando depresible, con presencia de vía periferia en M.I.I., piel descamativa, llanto vigoroso.
Al CFV: FC. 139 x’ Fr: 47x’, T: 36·2ºC
ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE LA MADRE:
✓ Primípara.
✓ Antecedentes familiares: ningunos.
✓ Antecedentes personales:ningunos
✓ La madre presento fistula anal
✓ presenta siete controles prenatales.
RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO:
✓ Hematocrito : 62%
✓ Glucosa : 67 mg/dl.
✓ Calcio : 10.3 mg/dl
TTO:
✓ LMAD y/o 59 cc. c/3 horas.
✓ CFV.
✓ Dextrosa 8 % 100cc a 5 mcgt x min.
✓ Gluconato de calcio 10% 1 cc.✓ Hipersodio 20% 15 cc.
✓ Cloruro de potasio 20% 0.7 cc.
✓ Ampicilina 150 mg EV c/12 horas.
✓ Gentamicina 15 mg EV c/12 horas.
✓ CFV+OSA
✓ BHE
2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO
✓ Recién nacido sonrosado
✓ Piel tibia a la palpación
✓ abdomen blando depresible a la palpación
✓ presencia de víaperiférica
✓ peso al nacer 3 405 gramos
✓ talla: 49cm,
✓ Tº: 36.2º C
✓ LMAD
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
A. ELIMINACIÓN INTESTINAL:
✓ Sus deposiciones son de color negro (meconio ) con características normales
✓ Realiza deposiciones de 6 a 8 veces por día
B. ELIMINACIÓN VESICAL:
✓ Orina color ámbar claro...
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