enfermeria

HOJA DE REGISTROS
CLINICOS DE
ENFERMERIA

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HOJA DE ENFERMERÍA:
• Es un método conciso de organización

y registro de las actuaciones que la
enfermera lleva a cabo: Valoraciones,
Intervenciones y evaluaciones de la
eficacia de las intervenciones.

HOJA DE ENFERMERÍA
OBJETIVO
Facilitar al personal de
enfermería el registro
sistematizado, oportuno
e integrado de los datos
clínicos, esquematerapéutico,
procedimientos y
acciones realizadas al
paciente, que reflejan su
estado y evolución.

HOJA DE ENFERMERÍA:
• Ayuda

a
coordinar
los
cuidados
administrados
por
varios
profesionales.(ENFERMERAS)
• Fomenta la exactitud en la asistencia al
cliente y, disminuye la posibilidad de error.
• Ayuda al personal multidisciplinario a hacer
mejor uso de su tiempo, eludiendo las
actividadessuperpuestas.

• Crea una información de rápida

accesibilidad para todos los miembros
del equipo multidisciplinario.

5

HOJA DE ENFERMERÍA:
CARACTERÍSTICAS
• Es un documento legal.

• Es propiedad de la

institución.
• Beneficia al paciente.
• Es un documento
confidencial y privado.
• Constituye un registro
por escrito.

HOJA DE ENFERMERÍA
ELEMENTOS: NOM-168-SSAI-1999.
Hábitus exterior.
Gráficas deSignos
Vitales.
Ministración
de
medicamentos.
Procedimientos
realizados.
Observaciones.

Reglas para hacer notas
Los procedimientos de enfermería deben
anotarse inmediatamente después de
ejecutada la actividad.
Los registros deben hacerse con tinta azul
para el turno matutino, verde para el
vespertino, rojo para el nocturno y negro para
turno especial.
La letra debe ser clara y legible, de
preferenciade molde para facilitar la lectura

No dejar espacios entre renglones o huecos
en blanco.
Tener la precaución de registrar sólo la
información pertinente, con el fin de proteger
la privacidad del cliente.
Evitar borraduras, rayones, líquido corrector
o cubrir con tela adhesiva.
No parchar la hoja.
Deben ser firmadas

PRECAUCIONES

Las Indicaciones verbales no son
legales, pueden originarseveros
riesgos a enfermería.
Corroborar la fecha y hora en que se
dan las indicaciones médicas.

IRREGULARIDAD
.

CAUSA:

PRODUCE:

RESPONSABILIDAD:

1.Desorganización.

-

Negligencia.
-Impericia.
-Negligencia.

Civil, Penal, Laboral y
administrativa.

Negligencia.

Civil, Penal, Laboral y
administrativa.

2.- Ilegibilidad.

FALTA DE
CALIDAD DE LAS
3.-Ausencia de nombre - Negligencia.
NOTAS DE
firma.ENFERMERIA.

INDICACIONES
VERBALES.

1.- Ausencia de notas
médicas, en casos:
Urgentes, no urgentes.

-

ALTERACION
DE
DOCUMENTO

1.- Mutilación.
2.- Incompleta.
3.- Correcciones.
4.- Firmar por otro.

-

- Impericia.

Negligencia.
-Dolo.
- Impericia.

Penal y Laboral.

REGLAS
PARA LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA

ENFERMERÍA
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REGLA 1
ESCRIBA EN FORMA PULCRA
Y LEGIBLE
Medio de Comunicación.
Unacaligrafía ilegible confunde
Constituye la base de una demanda
judicial.

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REGLA 1
¿Cómo puede afectarle una caligrafía
descuidada?
El abogado del demandante ampliaría sus
notas y mostraría al tribunal y diría
¿como sabemos lo que hay escrito aquí ?:
La enfermera no se tomo el tiempo de
redactarlo claramente, es evidente que
mi cliente no recibió los cuidados
necesarios.

Y le pedirá que lea susnotas.
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REGLA 2
REDACTE SIN FALTAS DE
ORTOGRAFIA.
Crea la misma impresión que la
caligrafía ilegible.
Un abogado la utilizaría para
dar a entender que usted
carece
de
la
formación
necesaria.
15

REGLA 2
RECOMENDACIONES
Tener un diccionario en la unidad de
enfermería.
Realizar una lista de las palabras que
con
frecuencia
se
escriben
incorrectamente.

Redacte frases claras y concisas.
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REGLA3
ESCRIBA CON TINTA NEGRA O AZUL, Y USE
EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL

La utilización única de tinta azul o negra
es una tendencia normal.
El horario establecido suele basarse en
un reloj de 24 hrs.
Especificar si algo ha sucedido por la
mañana o por la tarde.
Evita confusiones
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REGLA 4
USE ABREVIATURAS AUTORIZADAS
Los hospitales deben tener un listado de
abreviaturas aceptadas.
Las...