escolar









DOCUMENTO DE HISTORIAL INICIAL

Nota importante para los Padres

Es vital que este documento sea mecanografiado si es posible o impreso. Este será almacenado de inmediato en su archivo para tener la información de referencia de su hijo(a). Este documento ayudará a nuestro equipo a entender la etiología de su hijo(a), así como también será una parte importante en eldiagnóstico de su hijo(a).

Por favor llene las fechas con Mes / Día / Año

Si las preguntas no aplican a ustedes, o no entiende la pregunta, por favor escriba NA o desconocido.

Nombre del niño(a)
     
Dirección
     
Ciudad
     
Estado
     
Código Postal
     
País
     
Teléfono (favor de incluir lada del país y ciudad)

Celular
 
Trabajo
     Correo electrónico
     
Fax
     
Fecha del Historial
     
Historiador
     
Fecha de recibido
     

     


I. Sobre su hijo

Fecha de nacimiento
     
Género M F
Tipo de sangre
     
Nombre de la madre
     
Edad
     
Nombre del padre
     
Edad
     
El niño(a) es adoptado(a)? Si  No 
Si es adoptado(a), por favor indiquela edad de cuando fue adoptado(a)
     
Se creía que el(la) niño(a) tenía una lesión cerebral al nacer?
     
Quién fue el primero en darse cuenta que su hijo tenia un problema?
     
Cuáles fueron los motivos?
     
El(la) niño(a) estaba desarrollándose de manera normal y perdió sus habilidades?
Si  No 
Si es así, cómofue?      

A qué edad ocurrió esto?
     
Que lo causó (si saben la razón)?
     
Ha sufrido su hijo(a) una lesión o enfermedad adicional que se ha acumulado a su problema?
     
Qué es lo que más le preocupa acerca de su hijo(a)?
     
Si no hay una etiología de la condición de su hijo(a), ¿hay algo más que usted crea pueda ser la causa? Si es así, cuál?
     
Hatenido su hijo(a) alguna vez una evaluación neurológica? Si es así, cuando y quién la hizo?
     


II. Embarazo
Qué edad tenia la madre en ese tiempo?
      Años
Hubo algunas complicaciones en el embarazo? Si es así, describa
Si  No
Emocional
     
Social
     
Ambiental
     
Otro
     
Concerniente al parto:
Edad gestacional del niño(a) al nacer
     Semanas
Tipo:  Vaginal  Cesárea
      Horas de parto
Hubo alguna complicación? Si es así, de que tipo?
     
Cómo estaba su hijo(a) al nacer? Si su hijo(a) pasó más de un día en el hospital, por favor explique la razón (Utilice una hoja adicional si es necesario)
     




III. Medicamentos
Su hijo(a) está tomando algún medicamento o droga por razones neurológicas?
Si No
Medicamento
     
Dosis      
# de meses      
Medicamento
     
Dosis      
# de meses      
Medicamento
     
Dosis      
# de meses
Por favor nombre los medicamentos que toma su hijo(a) por otras razones:
Dosis      
# de meses     

IV. Epilepsia, ataques y convulsiones
Su hijo(a) tiene epilepsia, ataques o convulsiones?
 Si
 No
Si es así,por favor explique:
     
Cuántos ataques al día?
     
Mes
     
Año
     
Toma su hijo(a) medicamento para los ataques?
 Si
 No
Si es así, que medicamento y que dosis está tomando su hijo?
1.
     
2.
     
3.
     
4.
     
Por cuanto tiempo ha estado su hijo en medicamento para los ataques? Meses:
     
Años:
     

Qué tipo de anti-convulsivo hatomado su hijo(a) en el pasado y por cuánto tiempo lo tomó?

Medicamento
Dosis
# de meses

     
     
     

     
     
     


V. Cirugía
Ha tenido su hijo(a) alguna cirugía? Que tipo de cirugía? (por favor enliste)
Si  No
1.
     
2.
     
3.
     
La cirugía resolvió el problema?
Si  No
Si no fue así, explique:

Hubo alguna...