Estudiante universitario

1. HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
Base de datos, fuente de información en la cual se consigna el estado de salud de una persona (concepto nuestro), estado de salud de una persona, no del enfermo, se le puede hacer una historia clínica a una persona que no presenta ninguna manifestación clínica.
ESTRUCTURA
Anamnesis
Examen clínico
Diagnostico clínico
Plan de trabajo
Tratamiento propiamentedicho
Evolución
Epicrisis
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Aquí consignamos un sin número de datos.
Filiación: ¿Qué datos son tomados en filiación que guarden relación con el tratamiento quirúrgico de un paciente?
Nombre
Edad: Por ejemplo en la infancia hay enfermedades eruptivas, las estomatitis herpéticas, son comunes en la niñez; casi todas las enfermedades eruptivas de la infancia hoy estándesapareciendo gracias a los programas de vacunación.
Procedencia: Enfermedades por hongos de las zonas tropicales de la selva, por ejemplo la paracoccidioidomicosis, la blastomicosis sudamericana, son enfermedades por hongos que incluso llegan a manifestarse con inflamación de los ganglios de la cadena cervico facial.
Ocupación: Ahora ya está desapareciendo, pero había una manifestación clínicaen las personas que trabajaban en las imprentas por contaminación con plomo, se teñían la gíngiva, con manchas parduzcas, manchas plúmbicas. La silicosis las personas que trabajan en las minas.
Sexo: La enfermedad de Addison, que tiene manifestaciones orales. Es una enfermedad endocrina de las glándulas suprarrenales que se da solo en mujeres a partir de la tercera o cuarta década conpigmentaciones parduzcas en la encía adherida del reborde alveolar. La hemofilia, solo se da en varones, la mujer porta, se tiene que atender con cuidado a un paciente hemofílico porque tiene riesgos.
Religión. Hay religiones que no permiten determinados procedimientos como transfusiones sanguíneas y hay que respetarlos.

Enfermedad Actual: Se consigna:

Signos y síntomas principales
Tiempo deenfermedad: 3 días , una semana, 3 o 4 horas
Forma de inicio: brusco o insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo, intermitente, estacionario, regresivo (por ejemplo: Doctor, ayer estuve completamente hinchado y ahora ha bajado hasta la mitad).
Tratamiento previo: De repente el paciente está auto medicándose aines durante una semana por ejemplo pero como su problema persiste recién va a consulta,ya no le podemos dar aines porque le podríamos ocasionar problemas colaterales.
Intensidad de la enfermedad
Localización de la enfermedad: Por Ejm. El paciente viene porque se le ha presentado una vesícula o una ulcera en el surco mentolabial, nasogeniano, el filtro nasal, etc.
Funciones biológicas: Sed, apetito, sueño, orina y deposiciones (cuando es contributaria es necesario colocarlas enla HC).
*Vemos un paciente muy delgado, le debemos preguntar si es su contextura normal para que nos oriente a un diagnóstico presuntivo.
Antecedentes
Fisiológicos: Las alergias a los fármacos, principalmente anestésicos aines, y antibióticos, muchas veces debemos repreguntar al paciente ¿señor por qué cree que es alérgico a tal medicamento? porque el paciente puede creer que es alérgico ysin embargo no lo es.
Patológicos: ¿Qué antecedentes patológicos son importantes para el manejo quirúrgico de un paciente? ¿Qué grupo de enfermedades? Enfermedades autoinmunes. En algunos pacientes están comprometidos su sistema inmune como por ejemplo: LES (Lupus eritematoso sistémico), la enfermedad de Sjogren, enfermedad cardiovasculares, fibrilación ventricular, arritmia cardiaca, de repentetiene un marcapaso artificial.
¿Qué otro grupo de enfermedades guarda relación con el manejo quirúrgico del paciente? Enfermedades endocrinas: Diabetes mellitus tipo I, tipo II o insulino dependiente o insulino no dependiente, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo.
EXAMEN CLÍNICO
Examen clínico general
Vamos a registrar las funciones vitales del paciente, tales como: Presión arterial, pulso,...