Estudio Socioeconomico

ESTUDIO SOCIOECONOMICO
DATOS PERSONALES
Apellido Materno

Apellido Paterno

FECHA DE NACIMIENTO
Día
Mes
Año

EDAD

Nombre(s)

Lugar de Nacimiento

SEXO
Masculino

Feminino

CURPRFC

N°IMSS

TELEFONO CELULAR

TELEFONO DE CASA

CORREO

ESTADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)
Viudo (a)
Unión Libre
Divorciado (a)

DOC
FOLIO

IDENTIFICACIÓN OFICIAL
Credencialde elector
Licencia de Manejo

Calle

LUGAR DE RESIDENCIA
# Interior

# Exterior

Estado

Colonia

Delegación

Entre calles

Referencias :

Código Postal

Croquis:

Padre yMadre
Hermanos
Amigos

DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿CON QUIÉN VIVE ACTUALMENTE?
Padre
Cónyuge o Pareja
Sólo

Madre
Otro Familiar
Hijos

Otros:

Nombre

ESCTRUCTURA E INGRESOS DE LA FAMILIAEdad
Parentesco
Estado Civil

Ocupación

Ingreso mensual de la Familia:

( ) Propia

( ) Rentada

EGRESOS
CONCEPTO:
Alimentación
Renta / Hipoteca
Mantenimiento
Agua
Luz
GasGasolina / Transporte
Internet / Cable
Teléfono(s)
Educación
Gastos Médicos
Gastos Varios
Total Gastos:

LA CASA DONDE VIVE ES:
( ) Prestada
( ) Se está pagando

MONTO

Tiempo de habitar en lazona:
El entrevistado pertenece a alguna banda:
Algún equipo deportivo:
Algún club o asociación religiosa:
Religión:
Distancia aprox. Del domicilio al trabajo:
Tiempo de traslado a su trabajo:Medio de transporte:
Medio alternativo de transporte:
Pasatiempos:
Mascotas:

Aportación
$
$
$
$
$
$

( ) Otra

SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA
CONCEPTO:
SI
Internet
Luz
TeléfonoAgua
Drenaje
Gas
Cable para TV
Alumbrado Público
Recolector de Basura
Pavimentación
Vigilancia
Áreas verdes
Acabados
15 Años

NO

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA VIVIENDA.
CONCEPTO:
01
Camas
Lavadora de ropa
Secadora de ropa
Calentador de agua
Televisor
Computadora personal
Reproductor de Música
DVD y/o Blu-Ray
Teléfono local
Teléfono celular
Fregadero con agua...