Etesa

Mariquita, Septiembre 8 de 2011

Señores
EMPRESA TERRITORIAL PARA LA SALUD ETESA en Liquidación.

Bogotá D.0

Ref.: Remisión documentos para continuar con el trámite de ampliación de contrato de concesión C0830 de la resolución 1261 del 26/08/2011.
LEONARDO GILBERTO GOMEZ SALDARRIGA, identificado con cédula de ciudadanía No 79.121.598, en mi condición de representante legal de sociedadcon el trámite de expedición del contrato de ampliación de la referencia, así : INVERSIONES LA

FORTUNA JAL S.A.S, Nit No 900.304.301-2, anexo los documentos requeridos para continuar

.- Adjunto, 5 formularios de modificación, donde se solicita la ampliación de las 24. .- Extracto de acta de asamblea de la sociedad donde se autoriza al gerente para la firma de la ampliación del contrato en 24mets

Cordial saludo,

LEONARD c ILBER O GO EZ SALDARRIGA Representante Legal INVERSIONES LA FORTUNA J.A.L S.A.S.
Carrera 5 No 5-72 LC Interior Mariquita-Tolima Cel: 3212070807

Empresa Territorial p ara la Salud
Miristerio dela Protección Social

5-FORMULARIO 2 DE SOLICITUD PARA MODIFICACIÓN DE LOS CONTRATO DE CONCESION PARA LA OPERACIÓN DE JUEGOS DE SUERTE Y AZAR EN LA MODALIDAD DELOCALIZADOS
I. INFORMACION DEL SOLICITANTE:

5. Nombre o Razón Social (Persona Jurídica):
INVERSIONES LA FORTUNA J.A.L S.A.S
m. Dirección del solicitante: Cra 5 No 5-72 lc Int n. Teléfono: 3212070807_ Fax: o. Ciudad: MARIQUITA Departamento: TOLIMA A.A.:

Nit. 900.304.301-2

2. Tipo de Modificación solicitada: U. Traslado de Maquinas Electrónicas Tragamonedas en Establecimientos AutorizadosV. Traslado de Maquinas Electrónicas Tragamonedas en Establecimientos No Autorizados W. Aumento del Número de Maquinas Electrónicas Tragamonedas XX X. Reemplazo de Maquinas Electrónicas Tragamonedas
Y. NUMERO DEL CONTRATO DE CONCESIÓN C0775

3. Información sobre el establecimiento que va a modificar (si no están relacionados en el contrato de concesión, anexar concepto favorable de cada uno deellos con las menciones que aquí se exigen y la cantidad precisa de los instrumentos de juego por establecimiento : q. Nombre del establecimiento: BINGO LA FORTUNA r. Dirección : Cra 5 No 13-27 s. Teléfono: Fax: A.A.: t. Ciudad: LA DORADA Departamento: CALDAS II. INFORMACIÓN SOBRE LA CANTIDAD DE INSTRUMENTOS A MODIFICAR: a. Maquinas Electrónicas Tragamonedas con apuesta de menos de $500: Número demáquinas: 4 , (CUATRO) b. Maquinas Electrónicas Tragamonedas con apuesta de $500 en adelante: Número de máquinas: u , (en letras) c. Maquinas Electrónicas Tragamonedas Progresivas Interconectadas: Número de máquinas: u , (en letras) d. Juegos de casino: Clase de juego: Número de Juegos de casino: u , (en letras) e. Otros juegos diferentes (esferódromos, etc.) : Clase de juego: Número de Juegos: u, (en letras) f. Salones de bingo: Ciudad: Valor de cada cartón: $ Numero de sillas: g. Bingos simultáneos: Ciudad: Valor de cada cartón: $ Número de sillas:

,

,

Dpto.:

No. habitantes según DANE: (en número)

Dpto.:

No. habitantes según DANE: (en número)

h. Demás juegos localizados: Clase de juego: Número de Juegos: u , (en letras)
Nombre legible del representante legal: LEOFirma del Representante Legal:

411P

_..-.......~~

..... .....L.A1-...."~'
I ERTO GOMEZ SALDARRIGA Identificación:

' I O GI

79.121.598

Este formulario se debe diligenciar en todos los casos de modificación marcando únicamente la opción a diligenciar, se debe enviar un formato por cada modificación..

NOTA: EL presente formulario de solicitud no constituye permiso de operación dejuego de suerte y azar, ni habilita al solicitante para operar juegos de suerte y azar en el establecimiento de comercio.

Empresa Territorial para la Salud
IvInisteio dela ProtecchinSecial

5-FORMULARIO 2 DE SOLICITUD PARA MODIFICACION DE LOS CONTRATO DE CONCESION PARA LA OPERACIÓN DE JUEGOS DE SUERTE Y AZAR EN LA MODALIDAD DE LOCALIZADOS
I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE: 4. Nombre o...