famisanar

DD 

MM 

AAAA
CONDICIONES PARA INSCRIBIRSE EN EL SERVICIO DE PAGO
AUTOMÁTICO DE LAS CUOTAS DEL PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA
DE EPS FAMISANAR LTDA.

AUTORIZACION DE RECAUDO POR DEBITO AUTOMATICOPLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA
  1. INFORMACIÓN DEL CONTRATANTE Y TITULAR DE LA CUENTA:

Con el fin de facilitar el pago de las cuotas correspondientes al Plan de Atención Complementaria,
EPSFamisanar ha dispuesto el servicio de débito automático para nuestros Contratantes de
Contratos Familiares, el cual se regulará por las condiciones descritas a continuación:

Nombres y Apellidos:No. de Contrato:
Tipo de 
Identificación: 
Teléfono:

C.C.

C.E.

TI

 No.________________________________________
Dirección Correspondencia:

No. de Celular:

Ciudad:

E‐mail:2. INFORMACIÓN DE LA TARJETA O CUENTA:
FRANQUICIA:
Crédito
MASTERCARD 

CREDENCIAL 

DINERS 

VISA 

AMERICAN EXPRESS

Numero de Cuotas:

Débito
VISA DÉBITO AHORROS 

VISA DÉBITO CTA. CTE

DÉBITO MAESTRO CTA. AHORROS (*)DÉBITO MAESTRO  CTA. CORRIENTE (*)

Número de Tarjeta o Cuenta (*)

Fecha de Vencimiento
MM

AA

Entidad Financiera: ______________________________________________________________(*) Si Marcó Débito Maestro Ahorros o Corriente debe diligenciar el número de la Cuenta sobre la cual desea que se le 
realice el Débito; en caso de haber marcado otras opciones diligencie el número de la Tarjeta impreso en el plástico.3. AUTORIZACIÓN:

Autorizo a la Entidad Financiera arriba citada para Debitar de mi cuenta o tarjeta el valor Facturado por Famisanar deacuerdo con los Datos y Condiciones previstos en el presente formato de Inscripción.

Firma Titular del Contrato 
C.C.:
P‐ARP‐F01                                                               VER CONDICIONES                                                          Feb ‐ 151. Condiciones Generales:
1.1. El servicio de Débito Automático únicamente podrá ser autorizado por el Contratante del
Contrato PAC que se esta inscribiendo para debito. 
1.2 La...