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ANEXO 1 – PARA PERSONA NATURAL

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN
PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2012


Notas.
Lea con detenimiento, diligencie en su totalidad este formulario y fírmelo. En caso contrario implicará su descalificación para participar en esta Convocatoria.
Antes de diligenciar el presente formulario de inscripción se recomienda leer con detenimiento el ítem ¨Requisitos paraparticipar” de la cartilla del concurso de su interés.


Información general


Fecha de inscripción: Día: _____ Mes: ____________ Año: _____

Nombre de la convocatoria (área) en la que participa:_____________________________________

Nombre del concurso en el que participa: _______________________________________________

Nombre de la categoría a la que se presenta (siaplica):_____________________________________

Nombre de la propuesta que presenta: __________________________________________________


Información del concursante

Nombres y apellidos de la persona natural (concursante):

_________________________________________________________________________________


Seudónimo (si aplica): _____________________________________________________________

Tipode Identificación: CC: ___ CE: ___ Número: _____________ de: ________ Edad: ______

Fecha de Nacimiento: día: ___ Mes: ____________ Año: _____ Sexo: F: ___ M:_____

Ciudad de nacimiento: ____________________________________________________________

Ciudad de Residencia: _________________ Localidad: __________________________________

Dirección de residencia:___________________________________________________________

Estrato del lugar de residencia: _____________________________________________________

Teléfono fijo: ______________________ Teléfono celular: _______________________________

Correo electrónico: _______________________________________________________________

Página Web, vínculo o blog: _______________________________________________________

Grupopoblacional al que pertenece:

|ROM | |
|Mujeres | |
|Afros | |
|Raizal | |
|Comunidad Indígena| |
|LGTBI | |
|Población en situación de discapacidad | |
|Población en situación de desplazamiento | |
|Población campesina | |
|Reinsertado| |
|Ninguno | |


Declaraciones expresas del Concursante

Por medio del presente documento hago las siguientes manifestaciones, declaraciones y autorizaciones expresas:

Manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos, especificaciones y obligaciones quese derivan del presente concurso al que me inscribo y declaro que no estoy inhabilitado para participar.

Sobre los Derechos de autor

Manifiesto que, bajo mi responsabilidad, me obligo a dar cumplimiento a las normas de protección a los derechos de autor y derechos conexos en relación con todas y cada una de las obras literarias y artísticas, interpretaciones o ejecuciones artísticas y/ofonogramas, que formen parte de mi propuesta.

Autorizó a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas, o a quien éstas designen, para la reproducción, comunicación y ejecución pública, por el medio que requiera el tipo de obra, con fines únicamente promocionales de divulgación, elaboración y mantenimiento de la memoria colectiva, con la suscripción de este...