FICHA DE FACIAL

FICHA DE FACIAL

Fecha de creación ____________________ 
INFORMACIÓN PERSONAL:
Nombre:_________________________________________________________C.C T.I C.E Número: ______________________ Fecha deNacimiento: ____________________________ Edad: ______________ Dirección: _____________________________
Teléfono: _______________­­__ Celular: _______________________­­­­_ Profesión/Ocupación:________________________________
Acompañante: ­­­­­­­­­­­­­________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
PSICOSOCIALES: 
Cigarrillo Alcohol Antidepresivos Alucinógenos 
PATOLÓGICO:Hipotensión Cáncer Hipotiroidismo Hepatitis
Epilepsia hipertiroidismo Diabetes Hipoglicemia
Bilis hiperglicemia pro. Hepáticos Hipertensión
Sida Prótesis pro. Renales pro. Circulatorios 
Asmas RinitisAlergias pro. Cardiacos
Conjuntivitis Estados hebriles 

Otros cuáles? _________________________________________________________________________________________________
Está controlado?______________________________________________________________________________________________ 

QUIRÚRGICOS: 
Ritidoplastia Rinoplastia Mentoplastia Blefaroplastia
Bichectomia Marcapasos Osteoplastia ímplatemetálico 

Otro? _______________________________________________________________________________________________________ 

GINECOLÓGICOS: 
Embarazada: si No Partos: Si No cuantos?_______________________________________ Fecha ultima regla:­­­­­­ __________________________________
Menopausia: Si NO
Planifica: Si No método: _____________________________________________________________________

ALERGIAS:...