Ficha De Solicitud De Constitucion De Empresa 1

Anexo 1 de Declaración Jurada

FICHA DE SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRESAS/MODIFICACIÓN DE ESTATUTOS

Estimado(a) Señor(a) Empresario(a): Sírvase llenar la siguiente información:

Promotor:

Fecha:

N° de expediente:

N° de registro:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN
1. Denominación o Razón Social de la Empresa
(especificar si es SA, SAC, SRL o EIRL)

2. Nombre Abreviado dela Empresa (si lo tuviera)
3. Dirección o domicilio Legal de la empresa
Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongación, Malecón, N° o Mz, Lote y Urbanización
Distrito

Provincia

Departamento / Región

4. Teléfono

5. Celular

6. Correo Electrónico

II. INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA EMPRESA EN FORMACIÓN
7. Descripción de la Actividad Económica

III. INFORMACIÓN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACION(Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante)
1. Información del socio(a)
Apellido Paterno

Sexo

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instrucción

DNI / CE

Profesión/Ocupación

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Dirección o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Marca

Descripción

Información del cónyuge
Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

2. Información del socio(a)
Apellido Paterno

Sexo

EstadoCivil

Valor en S/.

Nacionalidad

Profesión/Ocupación

F

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Serie

Nombres

Sexo
M

Modelo

Nombres

Grado de Instrucción

DNI / CE

Profesión/Ocupación

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Dirección o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienesaportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Marca

Descripción

Información del cónyuge
Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Serie

Nombres

Sexo
M

Modelo

Nacionalidad
F

Profesión/Ocupación

Valor en S/.

3. Información del socio(a)
Apellido Paterno

Sexo

ApellidoMaterno

Discapacitado Nacionalidad

Estado Civil

Nombres

Grado de Instrucción

DNI / CE

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Profesión/Ocupación

Dirección o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaraciónjurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Marca

Descripción

Información del cónyuge
Apellido Paterno

DNI / CE

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

4. Información del socio(a)
Apellido Paterno

Estado Civil

Valor en S/.

Nacionalidad

Profesión/Ocupación

F

Apellido Materno

Discapacitado Nacionalidad

Serie

Nombres

Sexo
M

Sexo

Modelo

Nombres

Grado de Instrucción

DNI/ CE

Fecha de Nacimiento

Total de aportes en efectivo (S/.)

Profesión/Ocupación

Dirección o domicilio

Total de aportes en bienes (S/.)

Cargo
Gerente

Director

Sub Gerente

Presidente del Directorio

Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaración jurada con firma del declarante y según los siguientes datos)
Marca

DescripciónInformación del cónyuge
Apellido Paterno

DNI / CE

Modelo

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Valor en S/.

Nombres

Sexo
M

Serie

Nacionalidad

Profesión/Ocupación

F

IV. INFORMACIÓN SOBRE DIRECTORIO (sólo consignar información de los directores que no son socios)
Total de miembros del Directorio
1. Información del (la) director(a)
Apellido Paterno

Fecha de Nacimiento

Sexo

Apellido Materno...