Ficha Medica 2016 Mayores De 18 Y Menores De 18
Unión Argentina de Rugby
EVALUACION PRE COMPETITIVA
MAYORES DE 18 AÑOS
Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________
Dirección:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______
Dirección de E-Mail:______________________________________________
Grupo Sanguíneo:__________________________
Cobertura Médica:____________________
Número de Afiliado:___________
División en que juega:_________________ Posición en que juega:_________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unión: ____________________
FICHA MÉDICA
EXAMEN ANUAL BÁSICO: Historia Clínica,Electrocardiograma y Serología de Chagas
Historia clínica: Debe realizarse todos los años y consta mínimamente de:
Historia personal
Dolor-disconfort toráxico de esfuerzo
Síncope-casi síncope no explicado
Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada
Soplo cardíaco identificado anteriormente
Elevación de la presión arterial sistémica
Antecedentes de asma bronquial o alergia
Antecedentes de epilepsia o convulsiones
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de alguna enfermedad crónica
Historia familiar
Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 años en por lo menos 1
pariente
Incapacidad debida a enfermedad cardíaca en por lo menos 1 pariente con
menos de 50 años de edad
Historia familiar de cardiomiopatía hipertrófica, sindrome de QT largo o
arritmiasignificativa
Examen físico
Soplo cardíaco
Disminución de los pulsos femorales
Señales del Síndrome de Marfán
Elevación de la presión arterial
Electrocardiograma de 12 derivaciones (se repite anualmente)
Se sugiere serología para Enfermedad de Chagas en zonas endémicas
EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: se realizan solo una vez a los
15 años antes de iniciar el rugbycompetitivo o al momento de iniciar la actividad si esto sucede a
más edad:
Radiografía de columna cervical perfil con medición de índice de Pavlov y Torg
Radiografía de tórax
Laboratorio:
Hemograma
Glicemia
Uremia
Perfil lipídico
Al ingresar el jugador a la categoría Menores de 18 años deberá realizar un estudio
de ecocardiograma
A aquellos jugadores que tengan 35 años o más seles indicará anualmente una
prueba ergométrica graduada
Si algún elemento de la historia clínica es positivo, el profesional indicará todos los estudios
y consultas que crea conveniente para poder evaluar adecuadamente al jugador antes de
otorgar el APTO.
La Srta. o el Sr.…………………………………………………………………………………………, D.N.I.
Nro. ………………………………………………. , es apto para la práctica federada de Rugby,
habiendo tomadoconocimiento de los Antecedentes, Historia Clínica y Estudios Complementarios
del paciente.Fecha:……………………..
…………………………………..
Firma y Sello del Médico
CONSENTIMIENTO
(PARA JUGADORES MAYORES DE 18 AÑOS)
Yo ………………………………………, con DNI N° ……………………., manifiesto formal aceptación
a los fines de integrar equipos representativos del club ……………………………. y/o seleccionados
provinciales y/o regionales y/onacionales, tanto para actuar como jugador titular y/o suplente, así
como para realizar todas las actividades relacionadas con tal participación.
Asimismo declaro conocer y aceptar que el rugby es un deporte con contacto entre aquellos que
participan de la competencia, lo que implica que aun cumpliendo con las leyes del juego y los
reglamentos dictados por los organismos rectores pertinentes, tanto enmateria de seguridad como
de juego en general, puedan igualmente presentarse situaciones de riesgo para los participantes,
acontecimientos estos que a su vez podrían derivar en accidentes y, eventualmente, en daños a la
persona. Concorde con ello, ratifico conocer y aceptar los riesgos que implica la práctica del rugby,
asumiéndolos libre y voluntariamente, relevando a la Unión Argentina de Rugby...
Regístrate para leer el documento completo.