fonoaudiologa
A. ANTECEDENTES
Nombre:______________________________ Fecha de nacimiento:___________
Edad: __________ Fecha de evaluación: ___________________________
Evaluadoras:__________________________________________________
B. EXAMEN EXTERNO DE CABEZA Y CUELLO
(Consignar con un ticket según lo observado)
1. Vista frontal:
VISTA FRONTAL
NORMAL
DESVIACIÓN LEVEDESVIACIÓN MODERADA
DESVIACIÓN EXTREMA
Alineación cara
Proporción tercios faciales
Espacio entre ojos
Simetría labios
Simetría nariz
2. Vista lateral:
a)Perfil: Normal ____ Retroinclinado ____ Anteroinclinado ____
b) Oclusión: Normal ____ Aumentada ____ Vis a vis ____ Invertida ____
3. Función integridad facial:
a) Elevación de cejas:Logrado ____ Semilogrado ____ No logrado ____
b) Cierre de párpados: Logrado ____ Semilogrado ____ No logrado ____
c) Fruncir ceño: Logrado ____ Semilogrado ____ No logrado ____
d) Sonreír: Logrado____ Semilogrado ____ No logrado ____
C. EXAMEN ESTRUCTURAS EXTERNAS E INTERNAS
(Consignar con un ticket según lo observado)
1. Labios:
a) Tonicidad: Normal ____ Hipotonía ____Hipertonía ____
b) Tamaño: Normal ____ Corto ____ Largo ____ Fisurado ____
c) Posición: Normal ____ Levantado ____ Evertido ____
d) Contacto: Sí ____ No ____
2. Frenillo submandibular: Normal ____Corto ____ Largo ____
3. Dentición: Presente ____ Nº de piezas____ Ausencia de piezas ____
Giroversiones____ Apiñamiento ____ Caries ____
4. Lengua:
a) Tamaño: Normal____ Macroglosia ____ Microglosia ____
b) Posición: Normal ____ Descendida ____
5. Frenillo sublingual: Normal ____ Corto ____ Largo ____
6. Paladar duro: Normal____ Ojival ____ Alto ____Fisurado ____ Operado ____
7. Paladar blando: Normal ____ Largo ____ Corto ____
Fístula ____ Fisura ____
8. Úvula: Normal ____ Corta ____ Larga ____...
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