Form REINSCRIPCION

FORMULARIO DE SOLICITUD DE RE-INSCRIPCION DE PRODUCTO
DECLARACION JURADA
Completar este formulario por cada producto a reinscribir
(Para desplazarse entre los campos hacerlo con la flecha)
FECHA :20/04/2015
DATOS DE LA FIRMA TITULAR DEL PRODUCTO
NOMBRE:    
DOMICILIO:     CP:      PROVINCIA:      
TEL:       CORREO ELECTRONICO:      
DATOS DEL PRODUCTO
PRODUCTO:      NOMBRE COMERCIAL O FANTASIA:       MARCA:      
USOS:      
DOSIS DE USO:      
CERTIFICADO:
 -    
EXPEDIENTE:
Nº:     Año:     
RESOLUCION/ DISPOSICION:
Nº:      Año:     
NOMBRE DE CADA COMPONENTE UTILIZADO EN LA FORMULACION (Listar en orden decreciente de concentración)

INS o CAS o FEMA

Nombre químico del componente% Pureza
(1)
Cantidad Agregada
% P/P (2)
Función Tecnológica
Producto
Terminado
% P/P (3)
1
     
     
     
     
     
     
2
     
     
     
     
     
     
3     
     
     
     
     
     
4
     
     
     
     
     
     
5
     
     
     
     
     
     
6
     
     
     
     
     
     
7
     
          
     
     
     
8
     
     
     
     
     
     
9
     
     
     
     
     
     
10
     
     
     
     
     
     
11
          
     
     
     
     




T= 100


(1) Es la pureza del componente en acuerdo a la especificación técnica exigida por la empresa.
(2) Es la cantidad agregada del componente en el momento de laelaboración del Producto.
(3) Es la concentración del componente que se encuentra en el producto terminado.

DOCUMENTACION A PRESENTAR
REQUISITOS: Presentar en Mesa de Entrada de expedientes deTalcahuano 1660, Martínez, los ítems siguientes, EN ORIGINAL, caso contrario no podrá reinscribirse el producto.
1- Este FORMULARIO DE SOLICITUD DE REINSCRIPCIÓN, completo....