Formato de examen medico

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LOGOTIPO
Examen médico
Las preguntas debe formularlas el médico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra de molde. Este examen será practicado de preferencia en el consultorio médico, siempre en privado; es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador no debe exteriorizar ninguna opinión personal al examinado ni al agente de seguros,debe ser remitido directamente a la compañía junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de instrucciones en este sentido por parte de la compañía.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

R.F.C. (con homoclave)

CURP
día

Fecha de nacimiento
mes año

Ocupación actual

Lugar de residencia en los últimoscinco años
M

Sexo
F

Antecedentes patológicos familiares
¿Ha habido en su familia casos de? Si es afirmativo marque con una cruz Cáncer Presión arterial alta Diabetes Enfermedades de los riñones Enfermedades del corazón Enfermedades cerebrovasculares Mentales Suicidio Otras (especificar)

Historia familiar
Parentesco Edad o No. de vivos Edad Edad b) Madre c) Hermanos d) Cónyuge e)Hijos No. de vivos Edad No. de vivos Estado de salud Edad a su muerte o No. de muertos Edad Edad No. de muertos Edad No. de muertos Causa de muerte

a) Padre

Hábitos de tabaco
a) ¿Fuma actualmente? En caso de se negativo, ¿Fumaba anteriormente? b) ¿En qué año empezó a fumar? Sí Sí No No c) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumaba d) ¿En qué año dejó de fumar? e) ¿Por qué razón?

Hábitosde alcohol
a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas? b) Clase c) Frecuencia: diaria semanal quincenal mensual Otros e) ¿Llega al estado de embriaguez? Sí No Sí No Sí No ¿Desde cuándo?

d) Cantidad (de preferencia en ml.) f) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol? g) Si dejó de beber señale la fecha y la causa h) ¿Cuánto bebía antes (clase, frecuencia y cantidad)?i) ¿Ha recibido tratamiento con relación a sus hábitos de consumo de alcohol? j) ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohólicos Anónimos?

Sí Sí

No No

Hábitos de drogas
a) ¿Alguna vez ha usado mariguana, heroína, LSD, cocaína barbitúricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas? Sí No d) ¿Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitación? a)En caso afirmativo; señalar fecha inicial, tipo de droga, frecuencia y última ocasión: Sí No c) ¿Ha recibido tratamiento con relación al consumo de drogas psicoactivas? Sí No

Hábitos alimenticios y deportes
a) ¿Ha variado su peso durante el último año? Kgs. aumentados Causa: Sí No b) ¿Realiza regularmente alguna actividad física? c) Tipo de ejercicio d) Días y tiempo a la semana Sí NoKgs. disminuidos

Antecedentes personales y padecimiento actual
a) ¿Padece actualmente alguna enfermedad? b) En los últimos 24 meses, ¿ha consultado con algún médico? c) ¿Está usted sujeto a cualquier tratamiento médico? d) ¿Ha recibido transfusiones de sangre? e) ¿Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisión sexual? f) ¿Le han dicho que tiene el Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA)? Complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA g) ¿Ha recibido tratamiento en relación con cualquiera de las categorías anteriores? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar información detallada sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnóstico, tratamiento, evolucióny secuelas.

Padece o ha padecido de
a) ¿Algún soplo en el corazón? b) ¿Dolor en el pecho o en el tórax? c) ¿Infarto en el corazón? d) ¿Alguna otra enfermedad del corazón? e) ¿Enfermedades de la circulación? f) ¿Presión arterial alta? g) ¿Bronquitis crónica? h) ¿Asma? i) ¿Tuberculosis? j) ¿Cáncer? k) ¿Úlcera del duodeno? l) ¿Úlcera del estómago? m) ¿Enfermedad del hígado? n) ¿Enfermedades de...
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