Formato Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Fecha:__________
NOMBRE:________________________________________ EDAD: ____ SEXO: __
FECHA DE NACIMIENTO: __/__/__ HR__:__ INFORMANTE____________________
ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGIÓN: _________________
PADECIMIENTO ACTUALSÍNTOMAS: (en orden cronológico y tiempo de evolución)
DESCRIPCIÓN: (por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características desde el inicio hasta el momento actual)DIAGNÓSTICOS PREVIOS:
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

TERAPEÚTICA PREVIA:

ANTECEDENTES FAMILIARES | |
MADRE | PADRE |
VIVE: SI ( ) NO ( ) | VIVE: SI ( ) NO ( ) |
SANAENFERMA | SANO ENFERMO |
ESCOLARIDAD | ESCOLARIDAD |
OCUPACIÓN | OCUPACIÓN |
SALARIO MEN. | SALARIO MEN. |
TRANSFUSIONES | TRANSFUSIONES |
TATUAJES |TATUAJES |
TOXICOMANÍAS: | TOXICOMANÍAS: |
ALCOHOLISMO | ALCOHOLISMO |
GESTAS: PARA: | |
ABORTOS CESÁREAS | |
HERMANOS (#) | VIVOS: MUERTOS |
EDADES| SANOS: ENFERMOS |

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS

MARQUE CON UNA X LOS POSITIVOS

DIABÉTICOS ( ) CARDIÓPATIAS ( ) NEFÓPATAS ( ) HIPERTENSIÓN ( )HEMATOLÓGICAS ( ) ONCOLÓGICO ( ) NEUROLÓGICOS ( )
MALFORMACIONES CONGÉNITAS ( ) ALÉRGICOS ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( ) LITIASIS ( ) INFECCIOSO ( )ESPECIFICAR: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
NUM DE EMBARAZO: ____ CURSO NORMAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: ____________________
GESTACIÓN: ___ semanas SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO: ___________________________...