Formato para caso clinicos practicas




FORMATO PARA ELABORAR CASO CLINICO.
No.
Datos.
Anotar.
1
CARATULA.
Datos de la institución.
Título del trabajo.
Nombre del alumno.
Nombre del docente.
Fecha de elaboración.

2
ÍNDICE.
Temario en orden paginado.

3
INTRODUCCIÓN.
A través de la introducción, se muestra la importancia del problema a tratar, el por qué se decidió que este problema era importante, en que consiste y cuál es laimportancia del PAE como método de trabajo del profesional de enfermería.
4
MARCO REFERENCIAL.
En este apartado se deberá describir la patología del caso presentado (Patología-concepto, factores etiológicos, fisiopatología, cuadro clínico, tratamiento, medidas generales, tratamiento médico).
5
OBJETIVOS.
Definir que se pretende lograr con la aplicación de PAE.
Describir de manera didácticaobjetivos del alumno y paciente.

6
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO.
De manera general, exponer porque elegiste el caso, describir características del paciente.

7
CEDULA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
Cedula de valoración de enfermería. Utilizar anexo “Cedula de Valoración de Enfermería 14 Necesidades de Virginia Henderson” (1).

8
DIAGNOSTICO.
Estructurar diagnóstico de enfermería reales de riesgo, saludy/o bienestar. Con la estructura N.A.N.D.A.
Anexo (2) Razonamiento Diagnostico/Listado de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

9
PLANEACIÓN.
Elaborar el plan de cuidados respecto de cada respuesta humana alterada y/o según necesidades detectadas en la valoración.
Anexo (3) Formato de Plan de Cuidados Independiente.
Anexo (4) Formato de Plan de Cuidados Interdependiente.

10EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.
Aplicar el plan de cuidados, con fundamentos científicos y sentido humanístico.



12
CONCLUSIONES.
Dar una descripción general en forma de opinión acerca de la aplicación de la metodología PAE aplicada; los resultados obtenidos y la experiencia propia de la aplicación del cuidado.
13
ANEXOS.
Presentar evidencias de la aplicación del plan de cuidados y de las etapas engeneral si procede.
14
BIBLIOGRAFÍA.
Presentar el listado de bibliografía utilizada en la realización del caso clínico.
Utilizar para ello normas Vancouver.

Anexo 1
CEDULA DE VALORACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
BASADA EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
(14 Necesidades Básicas)

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Edad:
Genero: Fem.:( ) Masc:( ) Registro clínico:
Estadocivil: Cama: Servicio:
Lugar de residencia: Religión:
Motivo de ingreso:

INSTRUCCIONES:

A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una se ofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del paréntesis una cruz (x), (si-no), y/o en su caso las características del evento queeste explorando o bien un (no) o (si) según amerite.

1. NECESIDAD DE RESPIRACION/ OXIGENACION/ CIRCULACION.

Fuma usted: si ( ) no ( ) Cuantos cigarrillos al día:
¿Desde cuando? En su familia alguien fuma:


Frecuencia Respiratoria:
Menos de 12 por min. ( )
de12 a 24 por min. ( )
de 25 o mas ( )

Tipo DeRespiración:
Normal ( )
Ortopnea ( )
Cheyne-stokes ( )
Kussmaul ( )
Tos ( )
Secreciones ( ) Características:




Presencia De Cianosis
No hay presencia de cianosis ( )
Cianosis distal ( )
Cianosis ungueal ( )
Cianosis peribucal ( )

Dificultad Para Respirar:
Sin disnea ( )
Disnea de pequeños esfuerzos ( )
Disnea demedianos esfuerzos ( )
Disnea de grandes esfuerzos ( )

Auscultación De Ruidos Pulmonares.
Soplo si ( ) no ( ) Características:
Sibilancias Si ( ) No ( ) Características:
Otros:

Apoyo para la oxigenación / ventilación.
Oxigenoterapia si ( ) no ( )
Puntas nasales ( ) nebulizador ( ) Con medicamento ( )Especificar ( )
Otros:...