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1. Modelo general de derecho de peticiónCiudad y Fecha: , _______________________SeñorGerente o director de: _______________Ciudad Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva ______________________(Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo .......; Se sirva certificarme por que .........; etc.)Lo anterior lo requieropara ________________Recibiré contestación en la ________________________
Firma: Nombre _______________Cédula de Ciudadanía Nro: _____________
2. Modelo de derecho de petición para pedir semanas cotizadas en pensionesCiudad y Fecha: , _______________________Señor Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad)Ciudad
Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo23 de la Constitución Política, le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas para pensión.
Lo anterior para corroborar si tienen la información completa. De no ser así, ayudar a recopilarla.
Recibiré contestación en la (dirección) ................ de la ciudad _________.
Firma: Nombre _______________Cédula de Ciudadanía Nro: __________________
3. Modelo dederecho de petición para pedir semanas cotizadas en saludCiudad y Fecha: , _______________________Señor Director EPS ________ (Nombre de la entidad)Ciudad
Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud.
Lo anterior para: ____________________________(Colocar para que se necesita la información, algunos ejemplos son: corroborar si tienen la información completa. De no ser así, ayudar a recopilarla; llevar ésta información a otra EPS, etc.)
Recibiré contestación en la (dirección) _________________________
Firma: Nombre _______________Cédula de Ciudadanía Nro: __________________
4. Modelo de derecho de petición para pedir medicamentos o exámenes opracticar procedimientos o cirugíasCiudad y Fecha: , _______________________SeñorPresidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad)Ciudad
Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes, o llevar a cabo una cirugía, u otro asunto, etc)
Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder aentregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____, o llevar a cabo la cirugía ______, etc), ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia.
En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales dederechos humanos que sustentan la decisión.
Recibiré contestación en la (dirección) ________________, teléfono ____________
Firma: Nombre _______________Cédula de Ciudadanía Nro: __________________
5. Modelo de derecho de petición para pedir certificación por desafiliación o no pago en mas de 6 meses a una EPSCiudad y Fecha: , _______________________SeñoresEPS _______E. S. D.
Ref. Derecho depetición - certificación
Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS, ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artículo 58 del decreto 806 de 1998.
Manifiesto que mi interés no es afiliarme a otra EPS, esdecir no me voy a trasladar a otra entidad, ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del régimen contributivo.
Sin esa certificación no puedo acceder a la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION.
Por ello pido que esta solicitud sea...