Formulario - Historia De Endodoncia

HISTORIA DE ENDODONCIA
NOMBRE: ______________________________________________ DIENTE: ________________
FECHA: __________________________ ENDODONCISTA: DR. ____________________________
TELÉFONO:____________________
I. ANAMNESIS:
MOTIVO DE LA CONSULTA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LOCALIZACION DEL DOLOR | Si | No | CALIDAD DEL DOLOR | Si | No | INTENSIDAD DEL DOLOR | Si | No | CRONOLOGÍA DEL DOLOR | Si | No | FACTORES MODIFICA | Si | No|
Localizado | | | Agudo | | | ¿Pudo dormir? | | | Ha visitado recientemente a un odontólogo | | | Diente sensible al frío | | |
Difuso | | | Sordo | | | ¿Pudo trabajar? | | |Se ha sometido a tratamientos de conducto | | | Diente sensible al calor | | |
Referido | | | Constante | | | ¿Tome analgésicos? | | | ¿Cuándo apareció? | Diente sensible a dulces. || |
Irradiado | | | Intermitente | | | | | | | Duele al cambiar de postura | | |
| | | Persistente | | | | | | Apareció brusca o gradualmente | ¿Qué aumenta el dolor? || | | Solo ante estímulos y alivia | | | | | | | ¿Qué alivia el dolor? |

II. EXAMEN FÍSICO:
A. EXAMEN EXTRAORAL
NORMAL_____ PCTA. DIFÍCIL______ TUMEFACCIOIN_______
FIEBRE______ LINFADENOPATIA_______ ATM ______
TRACTO FISTULOSOS_______
Descripción:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. EXAMEN INTRAORAL
1. Observación:
Mucosas y encías: NORMALES_____AFECTADAS______
Edema: Localizado ____ Difuso____
FISTULA: Mucosa ____ Cutánea ____
Diente: ____
INTEGRO ___ RESTAURADO ___ CARIES ___ ABIERTO ___ FRACTURA ____
Material de Restauración:...