formulario ingreso


Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

1-. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) según corresponda)
     
Fecha
A. DELESTUDIANTE
     
F 
M 
     
Nombres y Apellidos
Género
RUN
     
     
     
     
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Edad (en años y meses)
Nacionalidad
Dirección del estudiante (calle, block, Nº)
          
     
     
Comuna
Ciudad
Región
E-mail contacto
     
     
Fono contacto
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
     
     
 Alumno/a prioritario (Ley SEP)
Curso ingreso al establecimiento

Curso Actual

 Alumno beneficiario JUNAEB

B.- DEL ESTABLECIMIENTO
     
Tipo dependencia:      
     
Nombre del Establecimiento
Escuela Especial  PIE

RBD
     
     
     
    
Dirección (calle, Nº)
Comuna
Ciudad
Región
     
     
     

Nombre Director
Fono / E-mail contacto
Firma

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S
Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
     
     
Nombres y Apellidos
RUN
     
     
     Profesión/ Especialidad
Cargo
Fono contacto
     
     
     
E-mail contacto
Firma del profesional
Fecha de registro de la información
Profesionales que han participado en el proceso de evaluación diagnóstica
Profesionales (Nombre completo)
Profesión/ Especialidad/ Cargo
Fono/E-mail
Registro profesional
     


















     
     
     
          
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
Evaluación diagnóstica integral solicitada por :  escuela  familia  servicio de salud  otro (especifique)      


2.- SINTESIS DIAGNOSTICA
a-. DIAGNÓSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto Nº170. Es necesarioadjuntar certificado (s) del (los) profesional (es) de la salud).
 Discapacidad Intelectual
 Discapacidad Motora
 Discapacidad Auditiva
 Discapacidad Visual
 Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje
 Trastorno del Espectro Autista
 Trastorno Generalizado del Desarrollo
 Otros:      
     
Fecha emisión del
último diagnóstico médico
Marque conuna X los criterios diagnósticos que están presentes en el o la estudiante)
 Presenta una combinación de necesidades físicas, médicas y educacionales.
 Presenta pérdidas sensoriales, neurológicas y dificultades de movimiento.
 Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional.

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DEEVALUACIÓN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentación que se adjunta
 Certificado médico neurólogo
 Certificado médico fisiatra
 Certificado médico oftalmólogo
 Certificado médico otorrino
 Certificado fonoaudiológico
 Informe psicológico
 Anamnesis
 Entrevista a la familia
 Registros de observación
 Evaluación pedagógica
 Evaluación psicopedagógica
Valoración de salud
 Certificado médico otras especialidades (¿Cuáles?)     
 Consentimiento de la familia
 Otro(s) (especificar):      
Señale el Nº de documentos que se adjuntan:
     










3. RESUMEN PROCESO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA
RUN estudiante:      

3.1 EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA...