FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Páginas: 2 (370 palabras)
Publicado: 10 de abril de 2014
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
12/02/2014
DATOS DEL TITULAR
CUIL 23-38782113-9
Tipo de Documento DU
Número Documento 38782113
Apellido y Nombre FLORES GABRIEL ALEJANDRO
SexoMASCULINO
Fecha Nacimiento 08/01/1996
DOMICILIO
Calle ACONCAGUA Y ELORDI B°SARMIENTO
Provincia SANTIAGO DEL ESTERO
Número
Piso
Departamento
Código Postal 4300
Localidad LA BANDADATOS DE/LOS HIJO/S
SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
SIN INFORMAR DATOS DE LA MADRE
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMARCONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir
En curso
SI
NO
Nivel Educativo
Grado / Año en curso 3
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Carrera:
SALUDPresenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
SI
NO
en caso de poseer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidad
SI
NO
DATOS PATRIMONIALES YGASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es
Alquiler $0
Propia
Alquila
Prestada
En sucesión
Otra situación
Vivo Con Mi Madre
Expensas $
DATOS LABORALES Y DE INGRESO
TrabajaSI
NO
¿Desde cuando no trabaja? 13/12/2013
Nunca Trabaja
Si trabaja, indique
Me dedico al cuidado de mis hijos
Ingreso mensual $
Me dedico al cuidado de un adulto
¿Tienedescuento jubilatorio?
SI
NO
¿Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupación principal
Horas que trabaja por día
Dias que trabaja por semana
Meses que trabaja por año
fechaimpresión: 12/02/2014 19:16
Página: 1
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
12/02/2014
CUIDADO INFANTIL
Guardería
Escuela
Otro Padre/Madre
Abuelos
Nadie
Vecinos
Yo mismoOtro
Tiene otros ingresos
SI
NO
¿El ingreso extra es un plan social?
Origen
SI
Monto $
NO
Si es plan social, inique de que provincia
Nacional
Provincial
Municipal
Fecha...
12/02/2014
DATOS DEL TITULAR
CUIL 23-38782113-9
Tipo de Documento DU
Número Documento 38782113
Apellido y Nombre FLORES GABRIEL ALEJANDRO
SexoMASCULINO
Fecha Nacimiento 08/01/1996
DOMICILIO
Calle ACONCAGUA Y ELORDI B°SARMIENTO
Provincia SANTIAGO DEL ESTERO
Número
Piso
Departamento
Código Postal 4300
Localidad LA BANDADATOS DE/LOS HIJO/S
SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
SIN INFORMAR DATOS DE LA MADRE
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMARCONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir
En curso
SI
NO
Nivel Educativo
Grado / Año en curso 3
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Carrera:
SALUDPresenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
SI
NO
en caso de poseer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidad
SI
NO
DATOS PATRIMONIALES YGASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es
Alquiler $0
Propia
Alquila
Prestada
En sucesión
Otra situación
Vivo Con Mi Madre
Expensas $
DATOS LABORALES Y DE INGRESO
TrabajaSI
NO
¿Desde cuando no trabaja? 13/12/2013
Nunca Trabaja
Si trabaja, indique
Me dedico al cuidado de mis hijos
Ingreso mensual $
Me dedico al cuidado de un adulto
¿Tienedescuento jubilatorio?
SI
NO
¿Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupación principal
Horas que trabaja por día
Dias que trabaja por semana
Meses que trabaja por año
fechaimpresión: 12/02/2014 19:16
Página: 1
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
12/02/2014
CUIDADO INFANTIL
Guardería
Escuela
Otro Padre/Madre
Abuelos
Nadie
Vecinos
Yo mismoOtro
Tiene otros ingresos
SI
NO
¿El ingreso extra es un plan social?
Origen
SI
Monto $
NO
Si es plan social, inique de que provincia
Nacional
Provincial
Municipal
Fecha...
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