FORMULARIOCONTRATODETRANSACCIONAFCONCODIGO

CONTRATO DE TRANSACCIÓN INCAPACIDAD PERMANENTE SOAT
Los suscritos, de una parte, CARLOS ALBERTO TOBÓN VELÁSQUEZ, identificado con la C.C. No. 19.457.780 de Bogotá, en mi condición de
Gerente de Automóviles y SOAT de SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A., apoderado con facultades para conciliar y transigir, y de la
otra el(la) señor(a) __________________________________________________ identificado(a)con la C.C. No. __________________
de __________________; quien actúa en nombre propio o en representación de _______________________________________, en su
condición de beneficiario del amparo de Incapacidad Permanente, con ocasión del accidente de tránsito ocurrido el día __________ de
______ de 20__, en (lugar del accidente) _________________________________en la ciudad de_______________________, en el
que se vio involucrado el vehículo de placas __________ el cual tenía vigente para la fecha de los hechos Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito – SOAT expedido por Seguros Comerciales Bolívar S.A., hemos celebrado el siguiente contrato de transacción.

2. Que el dinero comprometido ________________________________($________________) se cancelará, en las cajas de SEGUROSCOMERCIALES BOLIVAR S.A., mediante cheque cruzado y con sellos restrictivos a nombre del Beneficiario
__________________________________________________, (o su apoderado, quien se encuentra expresa plenamente autorizado por
el beneficiario para recibir mediante poder otorgado para el efecto el cual se adjunta a este documento), el cual se reclamará en las
Oficinas de SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A.,____________________________ de la ciudad de _________________________.

FORMA ST-130 (Dis. Noviembre 2013)

1. Que en razón del accidente de tránsito reseñado anteriormente, SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A., en virtud del amparo de
Incapacidad Permanente previsto en el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT expedido para amparar el vehículo de
placas __________, se compromete acancelar al(la) señor(a) ____________________________________________ identificado(a)
con la C. C. _____________________ de _____________ la suma de ____________________________________($_____________),
como suma única, por concepto de pago de indemnización por el amparo de Incapacidad Permanente de (nombre de la
víctima)______________________________________________, previsto en el Decreto 3990 de2007, valor que se pagará transcurridos
cinco días hábiles de haber sido recibido el presente contrato firmado y autenticado ante notario, junto con formulario de conocimiento
del cliente, debidamente diligenciado, exigido por la Superintendencia Financiera y copia de documento de identidad del beneficiario y su
apoderado. Los anteriores documentos deberán ser remitidos mediante correo certificado alas instalaciones del operador APRIL
COLOMBIA ASSISTANCE S.A. ubicadas en la Calle 94A No. 13-42 oficina 407 de la ciudad de Bogotá D.C.

3. Que en virtud de la recepción del pago por el cheque girado por SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A., el beneficiario declara que
renuncia a cualquier tipo de acción que busque afectar por estos mismos hechos el amparo de incapacidad permanente previsto en elSeguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito que aseguraba el vehículo de placas ______________.

5. Con el pago de ésta suma de dinero el señor ________________________________________________ en nombre propio o a través
de su apoderado, declara extinguida completamente las obligaciones pretendidas que afecten el amparo por Incapacidad Permanente
contemplados en el Seguro Obligatorio de Accidentesde Tránsito - SOAT, expedido por SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A. Así
mismo, se conviene que este contrato de transacción hace tránsito a cosa juzgada y con el mismo se finiquita la presente reclamación.
Bogotá, _____ (___) de _________ de dos mil ______ (20__).

SEGUROS COMERCIALES BOLÍVAR S.A.

FIRMA BENEFICIARIO (APODERADO)

CARLOS ALBERTO TOBÓN VELÁSQUEZ
C.C. No. 19.457.780 de Bogotá

Nombre...