Generalidades biometria hematica, quimica sanguinea, prueba de funcion hepatica

Universidad Regional del Sureste
Fa c u l t a d d e M e d i c i n a y C i r u g í a .

Generalidades

Brenda Barrita Morga

HISTORIA CLÍNICA

Historia clínica.
Es el documento médico
legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de
un paciente

Es el arte de ver, oír, entender y describir
la enfermedad humana”

“Es la narración escrita,
ordenada (clara, precisa,
detallada) de todoslos
datos relativos a un
enfermo (anteriores y
actuales, personales y
familiares) que sirven de
juicio definitivo de la
enfermedad actual”

Tipos de historia clínica.
Según la circunstancia
De Emergencia

De Consultorio externo

De Hospitalización
Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc.

Según tipo de paciente:
– Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo,etc

1. Ficha de identificación
La ficha de identificación contiene datos personales
del paciente como:
Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de residencia
Escolaridad
Ocupación
Religión
Estado civil

2. Antecedentes

Heredofamiliares
Personales no patológicos
Personales patológicos
Gineco – obstétricos
(en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedadespresentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.

Los antecedentes familiares
revelan el patrón de ciertas
enfermedades en una familia
y ayudan a determinar los
factores de riesgo para estas y
otras enfermedades.

Antecedentes personales no patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,servicios, etc.
su higiene personal: dental, baño, etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.

Antecedentes personales patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades no quirúrgicas
• Enfermedades quirúrgicas
•Accidentes
• Traumatismos
• Fracturas
• Transfusiones de sangre
• Alergias
• Incapacidades

Antecedentes Gineco-obstétricos

Edad de la primera menstruación(menarca).
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor.
Fecha de la última menstruación (FUM)
Informaciónde los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos
fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados);
número de hijos vivos.

Métodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la
última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.

3. Padecimiento actual
Esta es laparte más fundamental de la
historia clínica. Es en esta sección dónde
se precisa la enfermedad que está
cursando el paciente al momento de
consultar.

Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el
paciente ha presentado, cómo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.

4. Exploración física
Se realiza una exploración
física general por medio
deInspección, auscultación,
palpación y percusión.

Se observan datos generales
como:
Actitud: apatía, excitación.
Estado de nutrición: obesidad,
anorexia.
Hidratación.

Se anotan las constantes vitales:
Temperatura
Pulso: fuerte, débil.
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria

Después se realiza el Examen físico segmentario:

Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Espalda
Extremidades
Genitales

Conciencia y examen mental.

Examen neurológico.

 Nervios craneales
 El sistema motor
Se divide en:
 El sistema sensorial
 Signos de irrigación meningea.

Conciencia y examen mental.
NIVEL DE CONCIENCIA
Orientación en
el tiempo.

Orientación en
el espacio.

Reconocimiento
de personas

LENGUAJE
Capacidad para comprender preguntas
simples.
Capacidad para responder en forma
atingente
Capacidad para...