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GUÍA DE TRABAJO.
LA HISTORIA CLINICA

1. Escriba todas las normas básicas que el Profesional de enfermería debe tener en cuenta cuando hace registros en la historia clínica.

NORMAS PARA LA DOCUMENTACIÓN Y REDACCIÓN DE INFORMES EFICACES

Para lograr que los registros y los informes sean de calidad se deben seguir las siguientes directrices:

a. OBJETIVA: un registro debe contenerinformación descriptiva y objetiva sobre lo que el personal de enfermería ve, oye, siente, huele; evitar palabras que solo son significativas en un marco de referencia como bueno, adecuado, regular o malo, que puedan ser sometidas a interpretación.
Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Cuando se van a utilizar las palabras que utiliza el paciente debe irentre comillas.

b. EXACTA: La información debe ser fiable, una anotación exacta refleja observaciones y asistencia de calidad a los pacientes asignados, se deben escribir observaciones precisas que aseguren con exactitud si la situación del paciente ha cambiado, se deben evitar las malas interpretaciones eliminando cualquier abreviatura que pueda resultar confusa, la ortografía debe ser correctapara aumentar la exactitud de la documentación, se deben incluir observaciones y actuaciones realizadas por otra persona. Terminar todas las anotaciones en el registro del paciente colocando el nombre de pila o primera inicial, apellido y titulo. Los estudiantes de enfermería deben incluir la abreviatura aprobada para su escuela y nivel.

c. COMPLETA: Es necesaria una información concisa ycompleta acerca de las necesidades del paciente. Cuando los registros o informes son incompletos se pone en peligro la comunicación y el profesional de enfermería es incapaz también de demostrar que presto una asistencia específica.

d. CONCISA: toda información ha de ser concisa y breve. Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes.

e. ACTUALIZADA: Las decisiones continuas acerca de laasistencia deben estar basadas en una información actual y exacta. Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento en que tienen lugar son las siguientes:

1. Signos vitales
2. Administración de medicamentos.
3. Preparación para pruebas diagnósticas o cirugías.
4. Cambios en el estado del paciente
5. Admisión, traslado, alta o fallecimiento del paciente.
6. Tratamientoaplicado por haberse producido cambios bruscos en el estado del paciente.
7. Respuesta del paciente a la actuación.

Al describir un aspecto de los cuidados, el profesional de enfermería debe referirse al problema del paciente, a la actuación de enfermería y a la respuesta lo más pronto posible. Una información oportuna evita errores en el tratamiento del paciente. La escritura de notas en sucio (enel momento en que ocurre) un episodio ayuda a asegurar la exactitud.

f. ORGANIZADA: Es importante comunicar la información siguiendo un formato u orden lógico. Las notas desorganizadas no explican con claridad que sucedió en primer lugar y pueden provocar confusión acerca de si se prestó una asistencia adecuada.

g. CONFIDENCIALIDAD: La enfermera no debe revelar el estado del paciente aotros pacientes o miembros del personal no implicados en su atención; esta legal y éticamente obligada a considerar la información confidencial sobre los pacientes

Cuando sucede algo que podría provocar o haber provocado una lesión, la enfermera debe redactar UN INFORME DE INCIDENTES. Cuando el incidente afecta un paciente, el profesional de enfermería documenta en la historia clínica unadescripción objetiva de lo que realmente observó, también registrará cualquier asistencia de seguimiento prestada. Los informes de incidentes se utilizan para garantizar la calidad y el estudio de riesgos1. (Resolución 1995 de 1999 de julio 8).


2. ¿Según la resolución 1995 de 1999, que características debe tener la elaboración de las notas de enfermería en la historia clínica.


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