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FICHA DEL ALUMNO (DIAGNOSTICO INICIAL)
DATOS DEL ALUMNO (A)
Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________
C.I: ________________________Nacionalidad: _________________________________________________
Lugar y fecha de Nacimiento: ________________________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: _________________ Peso:______________ Talla: _________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Teléfonos: Hab: ________________ trabajo madre:____________________ trabajo padre: _____________
Otro (s): __________________ Emergencia: ________________
Vacunas recibidas: Polio ( ) BCG ( ) Triple ( ) Sarampión ()
Tétanos ( ) Meningitis ( ) Rubeola ( ) otras: _____________________________
Enfermedades que padece:_________________________________________________________________
Enfermedades padecidas: __________________________________________________________________
Operaciones:____________________________________________________________________________
Limitaciones Físicas: ______________________________________________________________________
Deficiencia visuales: ______ Usa lentes fijos: ________ Deficiencias auditivas: _______ usaprótesis: _____
¿Cuáles medicamentos puede tomar en caso de fiebre o dolor? ___________________________________
¿Es alérgico (a) a algo?____________________________________________________________________
ASPECTOS FAMILIARES Y SOCIOECONOMICOS
| REPRESENTANTE | MADRE | PADRE |
NOMBRE | | | |
CEDULA DE IDENTIDAD | | | |
GRADO DE INSTRUCCIÓN | | | |
PROFESION U OFICIO | | | |LUGAR DE TRABAJO | | | |
INGRESOS MENSUALES | | | |

El alumno (a) vive con:
Madre: _____ Padre: ______ Ambos: _______ Hermano (a): _______ Tío (a): ______ Abuelo (a): ______
Otro:...