GUIA DE ENFERMERIA ADULTO

UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

GUIA PROCESO ENFERMERIA EN EL ADULTO

I. VALORACION:
A. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre Pcte( iniciales)………………………………………HC:…………… Edad:
………………………………………….Fecha Nacimiento…………………
Sexo:……………………………Estado civil:…………………..Religión:………….
Ocupación:……………………..Grado Instrucción:…………………………………Procedencia:……………………Dirección:………………………………………….
Forma Ingreso: Caminando ( ) En silla ruedas ( ) En camilla( )
Institución:……………………..Servicio:……………………………………………
Dx. Medico:…………………………………………………………………………..
B. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD SEGÚN GORDON:
1. PERCEPCION- MANTENIMIENTO DE LA SALUD
¿Cual son sus molestias?
¿Desde cuando inicia su problema actual de salud (signos y síntomas)?
¿Ha sido hospitalizadoantes?
Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿Sufre alguna otra enfermedad?
¿Ha presentado alergias?
¿Cuales son sus practicas en salud? (alimentación, ejercicio, autocuidado)
¿Cual es el problema que más le preocupa actualmente (respecto: Salud, familia, trabajo?
Interrogar respecto de hábitos:
Consumo de: Tabaco si ( ) No ( ) Alcohol: si( ) No( ) Drogas: si( ) No( )
¿Cumple con su régimenterapéutico: si( ) No ( )
Ingiere medicamentos indicado por el medico: si( ) No ( )
Se automedica ( )
¿Cual es la causa para incumplir el tratamiento?
¿Conoce UD. Su diagnostico medico?
¿Cómo se observa la persona?
¿Cuál es el apoyo de su familia?
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO:
VALORACION MDEDIDAS ANTROPOMETRICAS. PESO:
TALLA:
Ha aumentado o bajado de peso (en los últimos 3 meses).
¿Qué alimentosaconsume UD.?
¿Cuál es el número de comidas principales al día?
¿Cuál es su horario de alimentación?
¿Cuáles son sus gustos y preferencia?
¿Cómo esta su apetito: conservado o disminuido, aumentado o presenta problemas de anorexia o
bulimia?
¿Qué cantidad de líquidos ingiere diariamente?
¿Presenta intolerancia a los alimentos a cuales?
¿Presenta molestias ( gastrointestinales):
Nauseas ( ) Vómitos ( )Dificultad para deglutir ( ) dolor ( )

¿Cuál es el estado de la piel? (temperatura, color, humedad, turgencia, edema, excoriaciones)
¿Cicatrizan fácilmente sus heridas?
¿Recibe alimentación por S.N.G?
Se encuentra con hidratación parenteral?
3. PATRON DE ELIMINACION:
Eliminación Urinaria: ¿Presenta problemas en la eliminación urinaria?
Numero de micciones al día ( ) Cantidad en cada micción ( )¿Cuáles son las características en la orina: Incontinente ( ) Retención ( )
Calibre del chorro: Normal( ) Disminuido( )
Presenta algunos problemas en la micción:
Poliuria ( ) Nicturia ( ) Disuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( )
Eliminación intestinal: Presenta dificultad en la eliminación intestinal: Si ( ) No ( )
Diarreas…………Frecuencia:…………..Características:………………………………Fecha de la última evacuación:………………………………………………………….
Eliminación intestinal habitual…………………………………………………………..
¿Usa alguna ayuda para defecar (laxantes, enemas, supositorios, remedios caseros, antidiarreicos)?
Otros:
Sudoración nocturna……………………………………………………………………..
Presencia de drenajes:……………………………………………………………………
Aspiración:……………………………………………………………………………….

4. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:Pulso:………………Regular ( ) Irregular ( )
Presión arterial…………………
Color de la piel: Cianótica ( ) palidez ( ) petequias ( ) Hematomas ( ) Ictericia ( )
Llenado capilar( ) edema( ) anasarca( ) ascitis ( )
Várices ( )
Respiración…………….
Tórax formal ( ) expansión (
) simetría (
)
Fosas nasales: Permeables(
) Obstruidas (
)
Cambios en el tono de voz…………………………..
Dolor al respirar ( ) disnea ( ) ortopnea ( ) tos ( ) expectoración ( )Características de la
expectoración………………………………………..
Otros especificar (oxigenoterapia, traqueotomía, tubo endotraqueal)…………………………..
Actividades de la vida diaria:
Independiente (I)
Requiere Ayuda otra persona (A. P)
Requiere ayuda Aparatos (A. A)
Dependiente total (D)
I
A. P
A. A . D.
Baño
Vestido
Arreglo personal
Eliminación
Alimentación
Movilidad en cama
Traslado
De...