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SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Núm. consecutivo por semestre____.

1.- DATOS PERSONALES:

Nombre del prestador______________________________________________________________________Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Domicilioparticular________________________________________________________________________
callenúm.

Colonia ______________________________________ Teléfono______________________________

Edad_____________________ SexoM ( ) F ( )

2.- ESCOLARIDAD:

Especialidad o carrera_____________________________________________________________________Semestre___________________________________ Créditos aprobados 70%

Núm. de control _____________________________

3.- DATOS PARA LA PRESTACION DE SERVICIO SOCIAL:

Período deinicio_______________________________________ Término __________________________

Deseo prestar mi servicio social en ___________________________________________________________Dependencia oficial u organismo

Dirección____________________________________________________Teléfono_____________________

Nombre delprograma_______________________________________Subprograma____________________

Actividad básica __________________________________________________________________________

Modalidad: ( ) individual ( )grupal o colectiva ( ) otra, cual _____________________________

Áreas: ( ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y...