HISTORIA DE SALUD

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA “DRA GLADYS ROMAN DE CISNEROS”
DEPARTAMENTO DE SALUD INTEGRAL DEL ADULTO
CUIDADO DE ENFERMERIA AL ADULTO CON ALTERACIONES ORGANICAS Y QUIRURGICAS
HISTORIA DE SALUD
(TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON)

1.- DATOS DEMOGRAFICOS:
NOMBRE Y APELLIDO:__________________________EDAD_______N° DE HISTORIA____________
FECHA Y LUGAR DENACIMIENTO:________________________ NACIONALIDAD_______________
GRADO DE INSTRUCCIÓN____________________________OCUPACION______________________
ESTADO CIVIL__________________________RELIGION___________________________________
DIRECCION______________________________________________TELEFONO________________
FECHA DE INGRESO__________________________TURNO______________HORA_____________SALA:__________CAMA:_____________UNIDAD DE ATENCION:____________________________

2.- MOTIVO DE INGRESO:
A.- _____________________________________________________________________________
B.- _____________________________________________________________________________
C.- ______________________________________________________________________________
3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.- DIAGNOSTICO MEDICO:A.- _____________________________________________________________________________
B.- _____________________________________________________________________________
C.- ______________________________________________________________________________
MEDICACION ACTUAL
FECHA
MEDICAMENTO
DOSIS
VIA
HORA
OBSERVACIONES










































INTERPRETACION Y ANALISIS
5. ANTECEDENTESPERSONALES:
SISTEMAS
OBSERVACIONES
1.- NEUROLOGICO:
Infecciones – Convulsiones
Perdida de la conciencia
Medicación







2.- CARDIOVASCULAR:
Dolor torácico – Palpitaciones
Cianosis – Medicación







3.- RESPIRATORIO:
Disnea – Asma
Medicación – Infecciones







4.- DIGESTIVO Y ENDOCRINO:
Melenas – Hemorroides
Diabetes – Hepatitis
Medicación







5.- GENITOURINARIO:
Infecciones – DolorCálculos – medicación







6.- MUSCULOESQUELETICO:
Lesiones – Fracturas
Dolor, Artritis
Medicación







7.- INMUNO-HEMATOLOGICO:
Hematomas – alergias
Anemias – leucemias
Infecciones – SIDA







8.- OBSTETRICOS:
Menarquía - Embarazos
Partos – abortos
Sangramiento







9.- QUIRURGICOS:
Intervenciones
Transfusiones







10.- FAMILIARES:
Salud/enfermedad
Padre – Madre – tíos - abuelos – Hermanos6.- PARACLINICOS Y PRUEBAS ESPECIALES:
EXAMENES
FECHA
FECHA
OBSERVACIONES




















































































































INTERPRETACION Y ANALISIS
7.- VALORACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1- PERCEPCION Y MANEJO DEL ESTADO DE SALUD
Descripción del estado de Salud
Explique brevemente
¿Cómo ha sido su salud enGeneral?
Buena________ Regular__________ Mala__________


Antecedentes Personales de Salud
SI
NO

¿Tuvo alguna alteración de su Salud el año pasado?
Neurológicas, Cardiorespiratorias, Gastrointestinales, endocrinas, renales, osteomusculares, hematológicas



¿Intervenciones quirúrgicas?
¿Tipo de anestesia?
¿Transfusiones?
¿Reacciones transfunsionales?



¿Falto al trabajo o a la escuela?



¿Quécosas importantes realiza para mantenerse sano?
¿Cree que estas cosas provocan un cambio para la salud?



¿Realiza autoexámenes mamarios?



Hábitos Psicobiológicos
¿Fuma cigarrillos?
¿Cuántos?
¿Consume Drogas?
¿Cuáles?



¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida?
¿Cuándo bebió por última vez?



¿Ha sufrido accidentes?
En casa, en el trabajo, conduciendo



En el pasado ¿le resulto fácil...