Historia Sociofamiliar

HISTORIA SOCIO FAMILIAR

FECHA:
1.DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Edad:
NºDocumento de Identificación: Estado Civil:
Dirección: Procedencia:
Teléfono y/o Celular: Nivel Escolaridad:
Inst. Educativa:Oficio / Ocupación:

2. TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S

Contributivo ____ Subsidiado ____ Vinculado: ____ Particular: ___ Cuál?_______________
Nº Carnet: __________________________

3. ESTRUCTURA FAMILIAR

Persona (s) Responsable (s) del Usuario:
Nombre de la Madre:________________________________ F. de Nacimiento:
Edad: ________ Escolaridad ____________ Nº C.C:
Dirección Vivienda: ___________________________ Dirección Trabajo:Municipio: ______________ Corregimiento: _______________ Vereda:

Nombre del Padre: __________________________________ F. de Nacimiento:
Edad: _______Escolaridad ________ Nº C.C:
Dirección Vivienda: ______________________________ Dirección Trabajo :
Municipio: ______________ Corregimiento:__________________ Vereda:

FAMILIA: Biológica: _______ Sustituta: Adoptiva:

OBSERVACIONES:4. COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACIÓN/OFICIO







PERSONAS QUE COHABITAN EN LAMISMA CASA ( No Familiares)

NOMBRE EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACIÓN/OFICIO







5. GENOGRAMA FAMILIAR:...