Historiaclnicaengastroenterologia 130129184232 Phpapp02

Historia Clínica en
Gastroenterología
Recopilación de información
(subjetivo)
Examen físico (objetivo)

Historia clínica
Es la base de un buen diagnóstico a través de la
obtención de datos.
 Elinterrogatorio es esencial para la evaluación de los
diferentes síntomas y para orientar la exploración física.
“En patología digestiva, el interrogatorio lo es casi todo, la
exploración física apenasnada”
Moynihan
A través de un plan organizado de interrogatorio, se valora
la sintomatología, se identifican los síndromes y
enfermedades, se establece una hipótesis o diagnóstico
y se comprueba pormedio de estudios auxiliares.


La historia clínica es una recopilación de los
eventos de la vida del paciente, que
poseen relevancia para su estado de
salud, tanto mental como física.

La historiaclínica consiste en los
siguientes aspectos:
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Historia médica
Hallazgos a la exploración física
Reportes de laboratorio
Reportes de gabinete y auxiliares
Diagnósticos
TerapeúticaEvolución.

Ficha de identificación
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Nombre
Sexo
Edad
Estado civil
Ocupación
Religión

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Lugar de residencia
Raza
Telefono
Quien lo refirio
Fecha
Lugar de nacimiento

Antecedentes heredofamiliares
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Abuelos (maternos y paternos)
Padre y madre (edad, enfermedades,
causa de fallecimiento, etc.)
Hermanos
Tíos, primos, etc.
Hijos

Antecedentes personales no
patológicos.
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
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Escolaridad
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías
Higiene personal
Servicios públicos (manejo de excretas)
Alimentación (tipo, calidad, cantidad en medidas
caseras, etc.) “El hombre es loque come”
(Paracelso)
Habitación, hacinamiento y promiscuidad.
Actividad sexual
Viajes recientes.

Antecedentes personales
patológicos
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Enfermedades reumáticas (AINES)
ParasitosisCardiopatías
Infecciones (paludismo, tuberculosis,sífilis, etc.)
Diabetes mellitus, HTA, neoplasias, patologías
de SNC, etc.
Quirúrgicos (colecistectomía, adherencias,
gastrectomías, cirugía biliar)...