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RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS
Hoja

de

DATOS GENERALES
Nombre de la empresa

No. NIT

Nombre de persona de contacto

Cargo

Ciudad

Teléfono fijo

Celular

ExtensiónINFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO

Dirección de la empresa
Correo electrónico

INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
1

NOMBRE

No. DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

Nombres y Apellidos

ORIGEN DELA
INCAPACIDAD O
LICENCIA
EG

LM

LRP

2

No.
DÍAS

RP

DOCUMENTOS
PRESENTADOS

FECHA DE INICIO
DD

MM

AAAA

1

2

3

4

5

6

7

OBSERVACIONES
8

1
2
34
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1

2

ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA

Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

DOCUMENTOSPRESENTADOS

Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

EG:

Enfermedad General

LRP: Licencia Remunerada de Paternidad

1. Original deprescripción médica

4. Historia Clínica

7. Formato de investigación origen de la incapacidad

LM:

Licencia de Maternidad

RP:

2. Certificado de nacido vivo

5. Copia reporteaccidente de trabajo (FURAT)

8. Solicitud de Licencia Preparto

3. Copia registro civil de nacimiento

6. Copia acta calificación enfermedad profesional de la ARP
respectiva

Riesgo ProfesionalESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA

NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionariosafiliados a la EPS Sanitas.

SELLO

Hoja
1

No. DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

NOMBRE
Nombres y Apellidos

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ORIGEN DE LA
INCAPACIDAD O
LICENCIA
EG

LM

LRP

RP

2

No.
DÍAS

DOCUMENTOS
PRESENTADOS

FECHA DE INICIO
DD

MM

AAAA

1

2

3

4

5

6

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