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FORMULARIO E-100

ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES

EMPRESAS MANDANTES

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena

Mes al cualse refiere la información: de 200_.

1.- ANTECEDENTES GENERALES

1.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

RUT


Nombre Del dueño o razónsocial

Representante Legal

Dirección








Calle
Número
Comuna
Región
Teléfono
Fax
e-mail
2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA
(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a lamatriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)
Datos de la faena

Localización









Coordenadas Norte
Coordenadas Este
Cota (m.s.n.m.)
Comuna
Región
Teléfono
Fax
e-mail3.- TIPO DE INSTALACIONES
Informar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N°, sexo, horas hombres, N° de accidentes e índices de empresa y contratistas
3.1.- VARONES
InstalacionesEmpresas Mandantes
Empresas Contratistas y Subcontratistas

Número
N°Accidentes
Número
N° Accidentes

Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Mina SubterraneaMina Rajo Abierto










Plantas










FundiciónRefinería










Servicios










Otros










3.2.- MUJERES
Instalaciones
Empresas Mandantes
Empresas Contratistas y Subcontratistas

Número
N°AccidentesNúmero
N° Accidentes

Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Mina Subterranea










Mina Rajo Abierto










Plantas










FundiciónRefinería










Servicios










Otros










4.- EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS (Nº que trabajaron durante el mes)

5.-...