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CUNTOS SOMOS INFORMACIN SOCIO ECONMICA FORMULARIO No. _______________ (no diligenciar)Fecha ______________________ Antes de diligenciar favor leer el instructivo, que est al final de este documento. Por favor imprimir y escribir en computador o letra imprenta, legible, y en esfero negro. Es de obligatoriedad que este formulario est firmado, en caso contrario no tendr validez. SOLO ENVIAR LAS DOS PRIMERAS HOJAS DATOS PERSONALES Apellidos y Nombrescompletos _____________________________________________________________ Documento de identidad C.C.__C.E..__T.I.__No.______________________ Fecha y lugar de expedicin ______________________________________ Pasaporte__Visa___Pas(es)donde tenga visa_________________ Ciudad y fecha de nacimiento _____________________________ Gnero M__ F__ Personas a cargo ____Parentesco___________________________Edades____________ En su ncleo familiar, tiene alguna persona en situacin de discapacidad Si ___ No ___ Especificar__________________________________________________________________ Es pensionado(a) S___ No___ Es cotizante en pensin SI___NO ___ Tiene personas a cargo en formacin educativa SI___ NO___ En caso positivo especificar _____________________________________________________Tiene vivienda propia SI___ NO ___ Est dispuesto(a) a participar en un plan de vivienda para artistas y disciplinas afines Si__ No__ Pertenece a alguna Caja de Compensacin SI___ NO___ Cul_____________________ Direccin y ciudad de residencia_________________________________________________ Barrio______________ Estrato____ Localidad________ Sector________ Comuna________ Otro___________Telfonos.________________________Celulares _________________________________ Correo electrnico_____________________________________________________________ Pgina web y/o Red Social _____________________________________________________ INFORMACION MDICA Tipo de Seguridad Social en Salud Prepagada___E.P.S.___ Sisbn____ NO____ Cotizante en salud ___ Beneficiario en salud ___ Ninguno___ Quin asume elpago de su Seguridad Social en Salud______________________ Est inscrito(a) a algn rgimen de riesgos profesionales como artista o trabajador de disciplinas afines SI___ NO___ Sufre algn tipo de enfermedad, que limite su quehacer artstico Si___ No___ En caso positivo, especificar _________________________________ _______________________ Tiene algn tipo de discapacidad Si___ NO___ En caso positivo,especificar_____________________________________________________________ NIVEL EDUCATIVO Primaria___ Secundaria____ Tecnolgico____ Universitario____ otros___________________ Qu idioma habla ___________________________________________________________ Es artista Emprico _____Acadmico_____ Tiene Tarjeta Profesional de Artista SI___ NO___ En caso positivo adjuntar No.___________ INFORMACIONPROFESIONAL Nombre Artstico _____________________________________________________________ rea artstica o disciplina en la que se desempea ___________________________________ Ejerce la Docencia Artstica SI ___ NO _____ En qu rea _________________________ De sus ingresos mensuales que porcentaje proviene de su Actividad Artstica____________ Organizacin artstica y/o Institucin a la que pertenece______________________________ Que otra actividad o profesin ejerce fuera del arte __________________________________ Es usted cabeza de Hogar SI___NO___ Certifico que toda la informacin que he proporcionado es veraz, teniendo en cuenta que es totalmente confidencial y ser utilizada como datos estadsticos en beneficio de la construccin y ejecucin de proyectos sociales, artsticos y culturales en...