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I. VALORACION

A. Datos Generales

Nombres y Apellidos : Abraham Luis Ramirez Jaramillo
Edad : 79 años.
Sexo : Masculino.
Etapa de Vida : Adulto Mayor.
Est. Civil : Casado.
Nacimiento : Ancash.
Lugar de Procedencia : Lima.
DNI : 26210829.
N° Historia Clínica : 530211
Servicio : Geriatría.
Fecha de Hospitalización : 04/04/09


Dx. Médico:Fibrosis Pulmonar

tratamiento:

Dieta Completa VT 1500cc
Metamizol 1gr. (condicional al dolor)
Nebulización Sf 5cc c/6h
Ceftriazona 2ps EV c/8l.
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12 h

signos vitales:
PA:110/60 mmHg, FR:22xmin, FC:79xmin, T:38 °C.

Antecedentes:

Ninguno

ESCALAS:

BARTHEL 35 Pts Grado de dependencia GRAVE
KATZ G Dependiente en las seis funciones.
CRUZ ROJA(Física) Grado 5 Inmovilidad en cama, Incontinencia total.
CRUZ ROJA (Mental) Grado 0 Completamente normal.
YESAVAGE >10 Depresión establecida.
ZARIT 5 Pts No presenta problema alguno en cuidar a su
familiar enfermo.



B. VALORACION y agrupación POR DOMINIOS

DOMINIO 1: Promoción de la de Salud
Toma conciencia del bienestar o normalidad de lasfunciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.

Persona Usuaria refiere: “Mi salud se ha empeorado con el tiempo”.

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| |DATO SIGNIFICATIVO|
|CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD | |
| |- Paciente refiere: “Mi salud se ha empeorado con el tiempo”. |

DOMINIO 2: Nutrición
Actividades deingerir, asimilar y usarlos nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.

Persona Usuaria se le observa: Dentadura incompleta, piel pálida, dificultad en la deglución, lengua saburral, ingiere poca cantidad de líquidos, perdida del apetito, actualmente pesa 60 kg talla 1.65cm. Con dieta completa + Líquidos a voluntad VT1500cc.

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| |DATO SIGNIFICATIVO |
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|CLASE1: INGESTIÓN |- Presenta dentadura incompleta. |
| |- Piel pálida. |
| |- Dificultad en la deglución.|
| |- Poca ingesta de líquidos. |
| |- Pérdida del apetito. |
| |- Lengua saburral.|
| |- Actualmente pesa 60 kg (déficit de 6 kg). |

DOMINIO 3: Eliminación
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho.

Persona Usuaria refiere: “Me cuesta respirar por mi cuenta”. Al examen físico presenta: secreciones...