INVESTIGACI N INCIDENTE


INFORME DE INCIDENTE N°__2015
REVISIÓN 01/2015


Fecha en que se realiza la investigación (__/__/___)


FORMULARIO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
TIPO DE INCIDENTE / ACCIDENTE:

GenteEquipos Materiales Ambiente

ANTECEDENTES
Fecha del Incidente / Accidente

Hora

IDENTIFICACIÓN DEL AFECTADO/INVOLUCRADO
Nombre

Cargo

Antigüedad en el Cargo

Tipo de Lesión

Parte delCuerpo Lesionada

Jefe Directo

IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO/MATERIAL AFECTADO
Tipo de equipo/propiedad

Centro de Costo

Valor neto de adquisición

Sector específico dañado

Si hay vehículo involucrado:Marca, año, patente, conductor.

CLASIFICACION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
TIPO DE EVENTO
STP
CTP
DP PROPIO
DP
A 3ro
DP
DE 3ro
DA

Incidente







Accidente con/en Vehículo A&A







Accidente De TrabajoAccidente De Trayecto







Enfermedad Profesional







Enfermedad Común







Daño a Equipos/Materiales







Daño Físico a Gente







Daño Ambiental







IDENTIFICACIÓN DEL DAÑOAMBIENTAL
Tipo de incidente ambiental

Área de Trabajo

Agente contaminante

Daño a flora/fauna

Daño atmosférico

Daño a los suelos

Daño al agua








DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTECAUSA DEL ACCIDENTE/ INCIDENTE

ACCIONES INSEGURAS

CONDICIONES INSEGURAS
1
Realizar operación sin haber recibido orden/autorización


1
Falta de protección y resguardo en Maquinaria/Equipos eInstalaciones

2
No advertir el Peligro


2
Falta sistema de alarma, aviso o llamada de atención

3
Trabajar a velocidad anormal e insegura


3
Sin señalización de puntos/ zonas de peligro – Sindemarcación de seguridad

4
Poner fuera de servicio, ajustar mal u omitir dispositivos de seguridad


4
Protección y resguardos defectuosa de Equipos/Maquinaria

5
Usar equipo/ material defectuoso o fuera delimite de empleo


5
Herramientas, equipos o materiales defectuosos

6
Cargar, mezclar, transportar en forma inadecuada


6
Pisos en mal estado: Irregulares, resbaladizos, sin protecciones

7
Ubicarse...