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CÓDIGO SUCURSAL

NIT. 890.903.938-8

SUCURSAL / GERENTE DE CUENTA

Año

SOLICITUD VENTA DE DIVISAS
*MONEDA

*VALOR:

USD

*FECHA
Mes

Día

01

09

2013
*TASA DE CONVERSIÓN DÓLARES/PESOS

*TASA DE CAMBIO DIVISA / DÓLARES

685

DATOS DEL ORDENANTE DEL GIRO AL EXTERIOR O DEL CHEQUE
*NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

*DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NÚMERO

TIPO

SERVICARD LJ S.A.SNIT

900333759-5

*CIUDAD

CR 20 39B-50 OF 107

TELÉFONO

BOGOTÁ

*DIRECCIÓN

5100176

DATOS DEL BENEFICIARIO
Si solicita la emisión de un cheque, sólo diligencie el nombre del beneficiario, ciudad, país, tipo y número de identificación.
*NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

TELÉFONO

ALLPLUS COMPUTER SYSTEM CORP

305 4363993

*DIRECCIÓN

*PAÍS

MIAMI
TIPO DE IDENTIFICACIÓN*CIUDAD

USA

No. IDENTIFICACIÓN

Deben coincidir los números de identificación del ordenante y del beneficiario
cuando se trate de un giro a cuentas propias del ordenante de la operación.

BANCO DEL BENEFICIARIO
*NÚMERO DE CUENTA DEL BENEFICIARIO

*NOMBRE DEL BANCO DEL BENEFICIARIO

HSBC BANK USA

137786034

CIUDAD

*PAÍS

MIAMI

DIRECCIÓN DEL BANCO DEL BENEFICIARIO

USA*CÓDIGO SWIFT DEL BANCO DEL BENEFICIARIO

*CÓDIGO ABA / IBAN / OTRO

021001088

MRMDUS33

BANCO INTERMEDIARIO ( Entidad financiera donde el banco del beneficiario tiene cuenta)
NOMBRE DEL BANCO INTERMEDIARIO
NÚMERO DE CUENTA DEL BANCO BENEFICIARIO
CIUDAD

PAÍS

CÓDIGO SWIFT DEL BANCO

CÓDIGO ABA / IBAN / OTRO

DETALLES DE LA TRANSFERENCIA/ PAGO Y GASTOS
*CONCEPTO DEL PAGO /TRANSFERENCIA:

ANTICIPO DE LA IMPORTACION ENVIADO POR COURRIER

*GASTOS BANCARIOS EN EL EXTERIOR POR CUENTA DE:
BENEFICIARIO
X ORDENANTE

*FORMA ENTREGA DE LAS DIVISAS
X TRANSFERENCIA

CHEQUE

* FORMA PAGO DEL CLIENTE
AUTORIZO ( AMOS ) DEBITAR MI ( NUESTRA ) CUENTA
AHORROS
X CORRIENTE
CHEQUE No.
OTRA, CUAL?

NÚMERO 03056124460
BANCO
VALOR

VALOR
VALOR

DOCUMENTOS ANEXOSORIGINAL Y COPIA DECLARACIÓN DE CAMBIO
COPIA FORMULARIO No. 6
COPIA FORMULARIO No. 7

CERTIFICADO REVISOR FISCAL O CONTADOR SOBRE
RETENCIÓN EN LA FUENTE POR RENTAS
COPIA DECLARACIÓN DE CAMBIO INICIAL

AUTORIZACIÓN BANCO REPÚBLICA
OTRO, CUAL? ______________________

OBSERVACIONES ESPECIALES

Manifiesto bajo la gravedad del juramento que la información suministrada es cierta y asumo laresponsabilidad por cualquier falsedad o
inconsistencia en esta información. Se ha leído el formato y el instructivo que con la firma se esta aceptando las condiciones de esta solicitud.
RADICACIÓN (PARA USO DE BANCOLOMBIA)

*FIRMA AUTORIZADA Y SELLO
Nombre: JUAN GUILLERMO SOLANO
Identificación: 80073106
*Cargo: REPRESENTANTE LEGAL

*aplica para persona jurídica.
*CAMPOS DE DILIGENCIAMIENTOOBLIGATORIO

*FIRMA AUTORIZADA Y SELLO
Nombre:
Identificación:
*Cargo:
*aplica para persona jurídica.

XII/2011 8000541-V5

INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO SOLICITUD VENTA DE DIVISAS
Sucursal/ Gerente de Cuenta:
Ingrese el nombre del Gerente de Cuenta. Si no tiene asignado uno,
ingrese el nombre de la sucursal u oficina donde tiene la cuenta.
Fecha (año, mes, día):
Ingrese lafecha en la que presenta la solicitud.
Moneda y valor:
Indique la divisa que desea comprar al Banco y el Valor.
Tasa de Conversión Dólares/Pesos:
Cuando el monto de la operación sea superior a USD 5.000, indicar
la tasa USD/COP negociada con la Mesa de Dinero. Si no se realizó
dicha negociación, deje el campo vacío y la operación se cumplirá a
la tasa política ofrecida por el Banco.
Tasa decambio Divisa/Dólares:
Cuando las divisas adquiridas sean diferentes a Dólares Americanos,
y la operación sea superior a USD 5.000 ó su equivalente en otras
monedas, indicar la tasa Divisa/Dólares negociada. Si no se realizó
dicha negociación, deje el campo vacío y la operación se cumplirá a
la tasa política ofrecida por el Banco.
DATOS DEL ORDENANTE DEL GIRO AL EXTERIOR O DEL
CHEQUE...