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Trámite de Reclamación por Vejez
Pensiones y Cesantías Porvenir

Tipo de Reclamación
Pensión vejez normal

Ciudad de Diligenciamiento
Pensión vejez anticipada

Fecha de Diligenciamiento

*Diligencie únicamente
los numerales 1,5,6 y 7

*Devolución de saldos

A

A

A

A

M

M

D

D

1. Información del Afiliado(a)

C.C

C.E

C.D

Fecha de nacimiento

Lugarde nacimiento

N° de documento de identidad

Tipo de identificación

A

PAS

A

A

A

M

M

D

D

Nombres y apellidos
Dirección de correspondencia

Ciudad
N° de teléfono celular

N° de teléfono fijo

Dirección de correo electrónico (e-mail)
@
Autorizo envío de correspondencia por correo electrónico (e-mail)

SI

Autorizo envío de correspondencia por mensaje detexto (SMS)

NO

SI

NO

Beneficiarios: relacione aquí sus eventuales beneficiarios de una sustitución pensional (en el siguiente orden: cónyuge/compañero(a) permanente, hijos, padres, hermanos)
Nombres y apellidos

Parentesco

Nombres y apellidos

Parentesco

2. Información de Vinculación a la EPS
Reside usted en el país

*SI

*NO

* Si seleccionó SI, Marque con una X elrégimen en el que se encuentra usted.
Subsidiado (Sisben), en caso de ser pensionado indique a que EPS le gustaría ser vinculado.
Contributivo, indique en que EPS esta afiliado

¿en caso de ser pensionado esta de acuerdo en continuar con esta? SI

NO

* Si selecciono NO, indique el nombre de la EPS en la que le gustaría estar vinculado.
3. Información del Estado Civil del Afiliado(a)Declaro bajo la gravedad de juramento que convivo con

A. Convive en unión libre

en unión marital de hecho desde A

Identificado(a) con número de cedula

A

A

B. Casado(a) *

Separado de hecho

*Adjunte registro civil de matrimonio

A

M

Nota: en el evento de encontrarse vigente el vínculo matrimonial, el cónyuge será
tenido(a) en cuenta para el cálculo actuarial.

Desde quefecha A

A

A

A

M

M

D

M

D

D

Esta divorciado o hay cesación de efectos civiles

D

Desde cuál fecha

C. Viudo(a)
Indique los nombres y apellidos de la esposo(a) fallecido(a)

A

A

A

A

M

M

D

D

Indique fecha de fallecimiento de la esposo(a)
A

A

A

A

M

M

D

D

D. Soltero(a)
4. Información del Cónyuge o Compañero(a)Permanente (así esté separado de hecho)
Tipo de identificación
C.C

C.E

C.D

N° de documento de identidad

Edad

Fecha de nacimiento

PAS

A

A

A

A

M

M

D

D

Nombres y apellidos de la cónyuge o compañero(a) permanente
Dirección de correspondencia

Ciudad

Departamento
N° de teléfono fijo

Dirección de correo electrónico (e-mail)

N° de teléfono celular@
5. Información de los Hijos
Nombres y apellidos

Tipo y N° de identificación

Fecha de nacimiento
AAAA

/ MM / DD

AAAA

/ MM / DD

AAAA

Depende económicamente
(SI ó NO)

/ MM / DD

AAAA

Invalido
(SI ó NO)

/ MM / DD

AAAA

Ocupación

/ MM / DD

AAAA

Edad

/ MM / DD
MAR-13

F-01-BF-RC-17

V:1.3

6.Historia Laboral del Afiliado(a)
El salariodel afiliado a 30 de junio de 1992 era de:

$

Los ingresos provienen de:
Relación laboral

SI

NO

Pensiones voluntarias
Dichas cotizaciones fueron realizadas antes
de afiliarse a un Fondo Privado de Pensiones SI

Alguna vez cotizó a una Caja o Fondo de Entidades del Sector Público
El afiliado es pensionado de otra entidad

SI

NO

.

SI

.

Realiza aportes voluntariosa :

Otros

Alguna vez cotizó al Seguro Social:

NO

SI

Al momento de la reclamación, el total de
$
los ingresos del afiliado(a) corresponden a:

.

¿Cuál(es)?

Prestación de servicios

El afiliado(a) declara renta:

.

NO

Otra entidad financiera

¿Estás cotizaciones
fueron por 3 años o más?

Dichas cotizaciones fueron realizadas antes
de afiliarse a un Fondo...