jhtt

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRÉDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DEVENEZUELA

N° SOLICITUD: 23381025

FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 22/06/2014
Fecha de Impresión: 22/06/2014

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 96790f5bda71f67f39524254f04b3573

DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

RODRIGUEZ

DE PINTO

ROBERTO

DE JESUS

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

V-16504565SOLTERO(A)

PIRITU

ANZOÁTEGUI

N° TELÉFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRÓNICO

0424-8097117 / 058

300

rrd_19@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELADECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. Elusuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador odel medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma delsolicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR

CÓDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N° DE TELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE...