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Páginas: 2 (373 palabras)
Publicado: 30 de mayo de 2014
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
02/04/2014
DATOS DEL TITULAR
CUIL 20-37444399-3
Tipo de Documento DU
Número Documento 37444399
Apellido y Nombre DOMINGUEZ JAIRO ANIBAL
SexoMASCULINO
Fecha Nacimiento 27/01/1994
DOMICILIO
Calle ruta provincial n 2
Número 0
Piso 0
Provincia SANTIAGO DEL ESTERO
Departamento 0
Código Postal 4301
Localidad CARDON ESQUINADATOS DE/LOS HIJO/S
SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
CUIL 27-13210431-5
Apellido y Nombre dominguez mirta estela
Tipo Documento SIN INFORMAR
Número Documento13210431
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMAR CONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir
En curso
SI
NO
Nivel Educativo
Grado / Añoen curso 9
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Carrera:
SALUD
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
SI
NO
en caso deposeer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidad
SI
NO
DATOS PATRIMONIALES Y GASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es
Alquiler $0
Propia
Alquila
Prestada
En sucesiónOtra situación
Expensas $
DATOS LABORALES Y DE INGRESO
Trabaja
SI
NO
¿Desde cuando no trabaja?
Nunca Trabaja
Si trabaja, indique
Me dedico al cuidado de mis hijos
Ingresomensual $
Me dedico al cuidado de un adulto
¿Tiene descuento jubilatorio?
SI
NO
¿Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupación principal
Horas que trabaja por díaDias que trabaja por semana
Meses que trabaja por año
fecha impresión: 02/04/2014 23:26
Página: 1
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
02/04/2014
CUIDADO INFANTIL
Guardería
EscuelaOtro Padre/Madre
Abuelos
Nadie
Vecinos
Yo mismo
Otro
Tiene otros ingresos
SI
NO
¿El ingreso extra es un plan social?
Origen
SI
Monto $
NO
Si es plan social,...
02/04/2014
DATOS DEL TITULAR
CUIL 20-37444399-3
Tipo de Documento DU
Número Documento 37444399
Apellido y Nombre DOMINGUEZ JAIRO ANIBAL
SexoMASCULINO
Fecha Nacimiento 27/01/1994
DOMICILIO
Calle ruta provincial n 2
Número 0
Piso 0
Provincia SANTIAGO DEL ESTERO
Departamento 0
Código Postal 4301
Localidad CARDON ESQUINADATOS DE/LOS HIJO/S
SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
CUIL 27-13210431-5
Apellido y Nombre dominguez mirta estela
Tipo Documento SIN INFORMAR
Número Documento13210431
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMAR CONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir
En curso
SI
NO
Nivel Educativo
Grado / Añoen curso 9
Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Carrera:
SALUD
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
SI
NO
en caso deposeer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidad
SI
NO
DATOS PATRIMONIALES Y GASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es
Alquiler $0
Propia
Alquila
Prestada
En sucesiónOtra situación
Expensas $
DATOS LABORALES Y DE INGRESO
Trabaja
SI
NO
¿Desde cuando no trabaja?
Nunca Trabaja
Si trabaja, indique
Me dedico al cuidado de mis hijos
Ingresomensual $
Me dedico al cuidado de un adulto
¿Tiene descuento jubilatorio?
SI
NO
¿Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupación principal
Horas que trabaja por díaDias que trabaja por semana
Meses que trabaja por año
fecha impresión: 02/04/2014 23:26
Página: 1
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
02/04/2014
CUIDADO INFANTIL
Guardería
EscuelaOtro Padre/Madre
Abuelos
Nadie
Vecinos
Yo mismo
Otro
Tiene otros ingresos
SI
NO
¿El ingreso extra es un plan social?
Origen
SI
Monto $
NO
Si es plan social,...
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