maestra educacion primaria

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
Nombre: Yoselyn Oseguera
Número de expediente: 150-965
Raza: mestiza
Edad: 26 años
Sexo: femenino
Religión: evangélica
Estado civil: unión libre
Escolaridad: secundaria incompleta
Ocupación: ama de casa y trabaja en universidad Católica Siguatepeque
Lugar y fecha de nacimiento: 2-12-195 Meambar, Comayagua
Dirección actual: Siguatepeque col. Mata,desvío Chorreritas, primera casa.
Fecha y hora de elaboración de la historia: 28-02-2013 2:00 pm.
Historiadores: Any Hernández, Any Paz, Yanira Romero.
MOTIVO DE CONSULTA
“Nerviosismo, agresividad con su cuñada y lanzaba cosas”.
SÍNTOMA PRINCIPAL
Depresión
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere depresión de 2 meses de evolución, luego de tener a su segundo bebe por lo cual fueencerrada en su cuarto, por familiares de su esposo, para evitar su fuga o desaparición y evitar agresiones de su parte.
Presenta estado alucinatorio sin cuantificación de tiempo; observaba 2 serpientes peleando fuera de su cuarto en un árbol.
En su etapa depresiva relata que desgarraba su ropa sin motivo alguno y lanzaba objetos a la pared. Comenta que desaparecían sus pertenencias del lugar dondeella las colocaba y aparecían en sitios diferentes que desconocía, provocando conflictos con su cuñada ya que creía que ella era la que lo hacía.
Tuvo un episodio de suicidio, sin poder llevar a término, porque según ella entro en razón. Dice que el diablo mete ideas en su cabeza, pero no escucha ninguna voz.
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
Función Antes Después Relación
Apetito 1 vez/día 3veces/día Aumentado
Sed 1L/día ½L/día Disminuida
Sueño 8 hrs/día 10 hrs/día Aumentado
Defecación 2 veces/día 1 vez/3 días Disminuido
Micción 4 veces/día 2 veces/día Disminuido
Menciona que en su casa casi no consumía alimentos por temor a ser envenenada
INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza
Afirma: mareos, vértigo
Niega: cefalea, traumatismo, masas exostosis,hundimiento, alopecia.
Ojos
Afirma: dolor, lagoftalmos, fotofobia.
Niega: uso de lentes, enrojecimiento, epifora, diplopía, visión borrosa, fosfenos, glaucoma, cataratas.
Oídos
Niega: hipoacusia, tinitus, acufenos, otalgia, otorrea, otorraquia, otorragia.
Nariz y senos paranasales
Afirma: rinorrea mucoide, epistaxis.
Niega: resfriados frecuentes, rinitis, sinusitis.

Oro faringe
Afirma:halitosis, gingivitis, disfagia, caries dentales.
Niega: glositis, queilitis, queilosis, gingivorragia, gingivorrea, leucoplaquia, odinofagia, amigdalitis, disfonía.
Cuello
Afirma: rigidez
Niega: torticolis, adenopatías, tumoraciones, bocio.
Cardiopulmonar
Niega: palpitaciones, taquicardia, dolor precordial, cianosis peri bucal, disnea, tos.
Mamas
Niega: traumas, dolor, ginecomastia,secreción.
Gastrointestinal
Afirma: pirosis
Niega: disfagia, dolor, hiperoxia, eructos, vómitos, nauseas, flatulencias, diarrea.
Osteomuscular
Niega: artralgia, mialgia, fracturas.
Hematológico
Niega: anemia, transfusiones, hemorragias.
Urinario
Niega: anuria, secreciones, urgencia, disuria, hematuria, infecciones.
Endocrino
Niega: temblor, intolerancia al frio, cambios de voz, acné, polifagia.SNC
Afirma: desmayos, debilidad.
Niega: parálisis, parestesias,
Piel y faneras
Afirma: prurito generalizado, equimosis, cicatriz en el pie izquierdo por quemadura con jalea caliente.
Niega: ictericia, alteración de las uñas y cabello.
Estado psíquico
Afirma: nerviosismo, depresión, agresividad, tensión e intento de suicidio.
Niega: inestabilidad, fobia, trastornos sexuales, pérdida dememoria, desorientación.
HISTORIA FAMILIAR
Ninguno de sus familiares ha presentado depresión, agresividad e intentos de suicidio.
Madre: sin antecedentes psiquiátricos, tienen una buena relación aunque no viven en la misma residencia.
Rogelio Hernández Pérez (pareja actual), tiene 25 años, mestizo, evangelio, trabaja como técnico de reparación de bicicletas, estado marital excelente, tienen...