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Páginas: 3 (531 palabras)
Publicado: 6 de noviembre de 2014
Gastos Médicos
Informe Médico
Instrucciones
1. Este formato debe llenarse por el médico tratante que atiende al paciente.
2. Dependiendo el procedimiento interno del hospital y si forma parte ono de nuestros prestadores en convenio para pago directo, llene este formato y
entréguelo al paciente, familiar o personal del hospital correspondiente para su posterior entrega a AXA.
3. Cualquiermodificación o alteración de la información médica aquí declarada surtirá efectos legales.
Información de su paciente
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Talla
Edad
Causas de laatención médica
Enfermedad
Accidente
Tensión arterial (TA)
Frecuencia cardiaca
Peso
cm
kg
mm/Hg
Día
Fecha de
Embarazo elaboración
Frecuencia respiratoria
Mes
Año
Temperaturax’
x’
º
C
Antecedentes patológicos
Diagnóstico(s)
Principales signos, síntomas y detalles de evolución
Fecha de inicio de síntomas
Día
Mes
Año
Dependiendo el tipo depadecimiento,
indique el periodo de evolución
1 a 3 meses
6 a 12 meses
3 a 6 meses
Más de un año
1)
2)
3)
Fecha del diagnóstico
Día
Mes
Año
Tipo de padecimiento
Congénito¿Se relaciona su diagnóstico a otra enfermedad o accidente?
¿Cuál?
Sí
No
Adquirido
Nombre del hospital o lugar donde tuvo o tendrá la cirugía o tratamiento médico
Fecha de ingreso
DíaMes
Día
Crónico
Mes
Año
Ciudad
Fecha de egreso
Año
Agudo
Fecha en que vio por
primera vez al paciente
Día
Mes
Año
Tipo de estancia
Urgencia
Hospitalaria
Cortaestancia/Ambulatoria
Estudios practicados al paciente
a) Cirugía
En caso de cirugía ortopédica, cardiológica o neurológica, indique el material a emplear
Indique el nombre del equipoquirúrgico incluyendo interconsultantes
Especialidad
Anestesiólogo
Ayudante 1
Ayudante 2
Otro(s) médico(s)
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
Tels....
Informe Médico
Instrucciones
1. Este formato debe llenarse por el médico tratante que atiende al paciente.
2. Dependiendo el procedimiento interno del hospital y si forma parte ono de nuestros prestadores en convenio para pago directo, llene este formato y
entréguelo al paciente, familiar o personal del hospital correspondiente para su posterior entrega a AXA.
3. Cualquiermodificación o alteración de la información médica aquí declarada surtirá efectos legales.
Información de su paciente
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Talla
Edad
Causas de laatención médica
Enfermedad
Accidente
Tensión arterial (TA)
Frecuencia cardiaca
Peso
cm
kg
mm/Hg
Día
Fecha de
Embarazo elaboración
Frecuencia respiratoria
Mes
Año
Temperaturax’
x’
º
C
Antecedentes patológicos
Diagnóstico(s)
Principales signos, síntomas y detalles de evolución
Fecha de inicio de síntomas
Día
Mes
Año
Dependiendo el tipo depadecimiento,
indique el periodo de evolución
1 a 3 meses
6 a 12 meses
3 a 6 meses
Más de un año
1)
2)
3)
Fecha del diagnóstico
Día
Mes
Año
Tipo de padecimiento
Congénito¿Se relaciona su diagnóstico a otra enfermedad o accidente?
¿Cuál?
Sí
No
Adquirido
Nombre del hospital o lugar donde tuvo o tendrá la cirugía o tratamiento médico
Fecha de ingreso
DíaMes
Día
Crónico
Mes
Año
Ciudad
Fecha de egreso
Año
Agudo
Fecha en que vio por
primera vez al paciente
Día
Mes
Año
Tipo de estancia
Urgencia
Hospitalaria
Cortaestancia/Ambulatoria
Estudios practicados al paciente
a) Cirugía
En caso de cirugía ortopédica, cardiológica o neurológica, indique el material a emplear
Indique el nombre del equipoquirúrgico incluyendo interconsultantes
Especialidad
Anestesiólogo
Ayudante 1
Ayudante 2
Otro(s) médico(s)
AXA Seguros, S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, México, D.F.
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