Manejo Tbc

Paciente de sexo masculino, de 58 años de edad procedente del municipio de San Gil, Santander con antecedentes patológicos de Insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia e infarto agudo de miocardio con angioplastia y stent, (año 2010). Antecedentes farmacológicos de (enalapril, betoprolol), metformina( DM II), lovastatina, clopidogrel y ASA.Quien ingresa al servicio de urgencias el dia 20 de junio de 2011 tras ser remitido por el hospital de sangil con diagnósticos de trastorno hidroelectrolitico y encefalopatía urémica debido a Insuficiencia Renal crónica estadio 5 agudizada, al momento del ingreso presenta astenia, adinamia, ideas delirantes, palidez mucocutanea, signos de deshidratación, fiebre subjetiva y escalofríos acompañado dedebilidad en miembros inferiores, y disminución de la diuresis. Los paraclínicos de ingreso muestran prueba de HIV negativa. BUN (131,5 mg/dl) y creatinina sérica (5,3 mg/dl) aumentados, hiperkalemia (6,13 mEq/L) e hiponatremia (122,7 mEq/L), leucocitosis (17.750/mcL) por aumento de neutrofilos 88% y pH sanguíneo de 7,29. A su ingreso presenta una TFG de 11,3 ml/min estadio 5 según los valoresestablecidos por la Fundación Nacional del Riñón. Dichos hallazgos obligan a hospitalizar al paciente y a instaurar terapias de hemodiálisis con inserción de catéter venoso central, reposición de líquidos y sales, con el fin de controlar el trastorno hidroelectrolitico y las alteraciones neurológicas asociadas al cuadro urémico que presenta.

La evolución intrahospitalaria del cuadro urémicomejora tras las terapias de hemodiálisis y el suministro del diurético furosemida, con valores estables de electrolitos y mejora del bajo gasto urinario que presentaba desde el inicio, el 23 de junio presenta picos febriles de 39,7 ’C, frecuencia cardiaca de 110/min, con lo cual se sospecha posible síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con posible foco infeccioso dando al día siguiente manejoantibiótico empírico con Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas, se realiza Rx de tórax la cual no presenta ningún signo de condensación neumónica. El 25 de Junio el paciente inicia con levotiroxina 50mg/día por valores de TSH aumentados, presentando hipotiroidismo primario. Se realizan paraclínicos mostrando niveles normales de sodio (136mEq/L) y potasio (4,75mEq/L) pero aún aumentados de BUN (95mg/dL)y creatinina (5,13mg/dL).
El día 29 de junio suspenden el manejo con Ceftriaxona, retiran el catéter venoso central por ser posible foco de infección e inician manejo antibiótico de amplio espectro con vancomicina 1g ampolla IV cada 12 horas post-diálisis y Meropenem 500 mg ampolla, oral cada 12 horas, se realiza una nueva Rx de tórax que presenta infiltrados intersticiales retículo ymicronodulares bilaterales basales, además el 3 de julio se adiciona manejo con Fluconazol 100 mg/dia y dos días más tarde tras resultados negativos en el hemocultivo se decide suspender el manejo antibiótico con vancomicina, Meropenem y fluconazol debido a que el proceso infeccioso no corresponde a bacteriemia ni se asocia al uso del catéter endovenoso central. Se sospecha de un absceso epidural a nivelde vertebras lumbo-sacras el cual puede estar causando el cuadro de respuesta sistémica inflamatoria y la paraparesia de miembros inferiores.
Los datos en la RMN de la columna a nivel lumbo-sacro no presenta ninguna alteración, solo se encuentra adenopatía retroarticular. Este día le inician tratamiento anti-TBC Los resultados del TAC de tórax con infiltrados micronodulares bilaterales y foconeumónico en ápex pulmonar derecho hacen sospecha de Tuberculosis de tipo miliar vs. Neumonía por P. Jirovecii. Se realizan pruebas de función hepática como requerimiento para establecer el manejo anti-TBC, con valores de Bilirrubina directa normales 0.59 mg/ml, GOT 114mU/L elevada, fosfatasa alcalina 663 mU/L elevada, LDH 1037 UI/L elevada.
El dia 11 de julio se inicia manejo anti-TBC con el...