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  MI INISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y Y ASISTENC CIA SOCIAL L  CENTRO N NACION NAL DE EPIDEMIO OLOGÍA 

Fic cha epidem miológica

ETA AS

DA ATOS GEN NERALES
ET TA a invest tigar UNIDAD  N NOTIFICADO ORA  UBIC CACIÓN DE LA A UNIDAD NO OTIFICADOR RA  Área de Salud  Servicio  Estab blecimiento     Priva ado  Fecha de notificaci ión  Día  Mes s      Año o  No. De e Caso  Distrito  Área      
 

Municipio 

Evento E

o  Año

No. 

ETA E  

Dist trito  Otro (especifiqu ue) 

RESPO ONSABLE DE EL LLENADO D DEL INSTRUM MENTO ‐ Nombre 

Cargo 

DATOS PA D ACIENTE 
NOMMBRE DEL PACIENTE    1er r.  Nombre    1er. A Apellido  2do.  Apellid do  EDAD D          Año os   
 

2do. Nomb bre  De casada   LUGAR D DE RESIDENCIA    Direcció ón:    Locali idad 
 

Meeses   

FECH HA DE NACIM MIENTO  Día a  Me es  Año o   
 

Depa artamento    GRUP PO   ÉTNIC CO  Ocup pación  Lugar de trabajo  Maya   

Municipio  Ladino/me estizo    Garífuna    Xinca  Sexo  Teléfono: :   

F

 

M

Otro: : 

   
    Primar ria    Básico Diversif ficado  Univers sitario   

Escol laridad  Analfabeto  A   Alfa abeto  Numero de miem mbros de la fa amilia   DATOS CL D LÍNICOS  Sint tomatolog gía  actual 
FECHA A DE INICIO DE SINTOMA AS  Día  Mes  Año  A  
   

Hospitaliz zación
Nombre del hospital 

Si

No

 

FECHA D DE HOSPITAL LIZACION Día  Mes  Año   

Signos y/ /síntomas 
Tos  Tene esmo  Estre eñimiento  Cefal lea  Ataxi ia  Calam mbres  Diarr rea líquida  Dolor abdominal  Fiebr re  Hepa atoesplenomegalia Rash rosado en abdomen  Otros s (especificar r) 

  Si 
                         

  N No 
                     

  No sabe 
                   

Signo os y/síntom mas 
De eshidratación n  Hip potensión Falta de apetito o  Dis sfonía  Parálisis muscu ular total  Or rina oscura  Dia arrea con mo oco y sangre Vó ómitos  Ictericia  Bra adicardia  Dis sfagia 

  Si 
                     

  No 
   ...
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