modelo permiso de viaje para menores

Modelo de autorización de Viaje para Menores
Yo (nosotros), ------------------------------------------------------------------------ denacionalidad----------------------------------------------mayor(es) de edad, de estado civil----------------------------------domiciliado(a/os) en la ciudad de----------------------------------------------estado de------------------------------------------ytitular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad y/o Pasaporte Número ------------------------------, por medio del presente documento declaro(amos) que: De conformidad con lo establecido en losArticulos 391 y 392 de la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente, por medio del presente documento autorizo(amos) a mi (mis/nuestros) menor(es)hijo(a/os)-------------------------------------------------------, de nacionalidad------------------------------------ nacido(a/os) en la ciudad de --------------------------------------------estado de--------------------------eldía---------------------------------, titular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad número -----------------------------, y del Pasaporte(s) Número-------------------------------- para que viaje dentro de todoel territorio de la República Bolivariana de Venezuela y desde ésta hasta la(s) ciudad(es) de -------------------------------, estado de-------------------- Estados Unidos de América, solo(s) oacompañado(s) de su señor(a) padre, madre o (colocar tercera persona), ciudadano(s)-------------------------------------------------------------------------------------, denacionalidad-----------------------------, mayor(es) de edad domiciliado(a/os) en la ciudad de------------------------------, estado de----------------, y titular(es) de la Cédula(s) de Identidad Número-------------------yPasaporte Número------------------------------, durante el(los) mes(es) de-----------------------------------del año----------------------------y en donde permanecerá por un período aproximado de...