Modulo A

Modulo A ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA
(decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08)

DISAGIO ECONOMICO
Il/La sottoscritto/a1 ________________________________ ________________________________,
(Cognome) (Nome)

nato/a a ________________, (prov.___), il _________, codice fiscale _________________________consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi,

CHIEDE
ai sensi del decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e del decreto-legge n. 185/08, di essere ammesso/a al regime di compensazione della spesa per la fornitura di energia elettrica per i clienti economicamentesvantaggiati nella propria abitazione di residenza. Numerosità famiglia anagrafica2 _________ Fornitura per uso domestico residenti4 SI Famiglia con 4 o più figli a carico3 SI NO NO Informazioni relative alla fornitura di energia elettrica: Fornitura effettuata nel Comune _____________________________________________ (prov.___) via/piazza _______________________________________________________, n°civico ________ Codice POD5 ________________________________________ Potenza impegnata6 _________ (kW) La presente richiesta si configura come7: Nuova istanza Rinnovo Variazione residenza Variazione numerosità familiare

Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti: Attestazione ISEE8 Documento di identità Certificato agevolazione in vigore9 Autocertificazione figli a carico10Recapiti per eventuali comunicazioni (campi facoltativi) Tel _____________________, Cell ______________________, fax _________________________ e-mail ___________________________________________________________________________

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Il richiedente deve essere l’intestatario del contratto di fornitura dell’energia elettrica. Si tratta del numero di componenti desumibili dallo stato di famiglia.3 Per famiglia numerosa si intende, sensi dell’articolo 3, comma 9-bis del decreto-legge n. 185/08, il nucleo familiare con almeno quattro figli a carico. Per “figli a carico” si intendono i figli a carico ai fini IRPEF, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, del T.U.I.R. 4 La compensazione della spesa è riconosciuta solo per forniture nell’abitazione di residenza del richiedente. 5 Il codice POD èil codice alfanumerico che inizia con le lettere “IT” riportato in ogni bolletta e nel contratto di fornitura. 6 La potenza impegnata, riportata in ogni bolletta e nel contratto di fornitura, non può essere maggiore di 3 kW nei casi di numerosità familiare fino a 4 componenti. Tale limite è esteso a 4,5 kW nel caso di numerosità familiare oltre 4 componenti. 7 Le istanze di rinnovo e variazionedella numerosità famigliare sono ammesse solo se riferite al medesimo POD dell’agevolazione in vigore. 8 Necessaria per le nuove istanze e per i rinnovi. Il valore dell’ISEE non può essere superiore a 7.500 euro. Tale limite è esteso a 20.000 euro nel caso delle famiglie numerose. 9 È il certificato rilasciato dal Comune all’atto della presentazione dell’istanza di agevolazione in vigore. La suapresentazione è necessaria per le istanze di rinnovo, di variazione di residenza e di variazione numerosità famigliare. 10 Necessaria per attestare la condizione di famiglia numerosa nel caso di nuove istanze, rinnovi.

Modulo A
Il/La sottoscritto/a, inoltre dichiara:  che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili aisensi dell’art. 43 del citato DPR n. 445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;  di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (ss.mm.ii), che i dati personali, acquisiti con la presente istanza: a) sono forniti per determinare la sussistenza in capo all’istante, delle condizioni di ammissibilità al regime di compensazione per...