monografia de madeline

HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS
Apellidos y Nombres:………………PINO DE DIAZ MARIA JESUS…………
Edad:45 Sexo: masculino Ocupación: profesor
Fecha de Nacimiento: 01 de octubre de 1969 N° de historia: 000001 clínica: centro de salud de asillo
Estado civil: casado DNI: 01441545 Nacionalidad: peruano
Residencia actual asillo Residencia anterior: asillo
Grado de instrucción: tecnológicoReligión: católico
Fecha de internación: 10/08/2014
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere que tiene un ligero dolor en el pecho.....................................................
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace seis meses inicio un dolor ligero en el pecho cuando hacia un esfuerzo físicoy hace tres meses incremento y en cuanto hacia su dieta refiere que come bastante frituras y gaseosas y que lleva una vida sedentaria ya que en el día por las mañanas se encuentra en el colegio y por las tardes tiende a leer y prepara su clases
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizada por dolor tipo punzante, localizado en regiónprecordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/ 10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criadiaforesis y nauseas; motivo por el cual fue llevado al hospital Manuel Núñez Butrón para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometido a cirugía de revascularización miocárdiaca por enfermedad dedos vasos. Actualmente se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido, aun después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad 5/ 10.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
a) familiares.-
Padre (vive) hipertenso hace 20 años y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa hace 4 años y con enfermedad de Parkinson.
b)Patológicos.-
Infancia: sarampión a la edad de los 8 años.
Adulto: hipertensión arterial hace (4 meses) síndrome coronario agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses) manejada por angioplastia.
Quirúrgicos: angioplastia (en dos ocasiones hace un año y 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardiaca (09 de agosto del 2012).
Hospitalizaciones: 4 veces por síndrome coronario agudo.Traumatológicos: niega.
Alérgicos: niega.
Otros: medicamentos que consume actualmente:
Enalapril tab. 5 mg.
ASA tab. 100mg.
Lovastatina tab. 20 mg.
Clopidogrel tab. 75 mg.
Carvedilol tab. 6. 25 mg.
Omeprazol Cap. 20 mg.
Enoxaparina amp. 60 mg. SC.
Amlopidina tab. 10 mg.
Alprazolam tab. 0. 5 mg.
1.5. ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES, CULTURALES Y ECONÓMICOS
a) Posición en lafamilia: padre
b) Carga familiar: 2 hijos, de 20 y 25 años de edad. Actualmente vive solo con su esposa.
c) Prácticas o creencias religiosas que pueden afectar el cuidado de salud: no refiere.
d) Ocupación: profesor de literatura.
e) Vivienda: material noble, casa propia.
f) Crianza de animales: no refiere.
g) hábitos alimenticios: refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hastahace 2 años aproximadamente
h) Hábitos tóxicos:
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).
Tabaco: fumo desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.
Drogas: niega consumir.
Infusiones: refiere tomar café ocasionalmente.
Gineco- obstétricos:
FUM…/…/….FPP...../......./......EDAD GESTACIONAL…..…………Menarca………………………RM (rit. Menst.)…/…. IRS……...……………. N° de pareja………..……. flujo genital………………Gestas…………………. Partos………………….. Cesáreas………………… abortos……………………
Anticonceptivos SI NO tipo………….……tiempo…………..…

Ultima toma………………………Cirugías ginecológicas…………………….
Otros: ……………….……………………………………………………………


EXAMEN FISICO
Aspecto general: paciente consiente, alerta orientado en...