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SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL FSS1

Núm. consecutivo por semestre____5 Semestre_____________.
1.-Datos personales:
Nombre del prestador______Barajas_____________________Torres________________Norma Alicia___________
Apellido paternoapellido materno nombre(s)
Domicilio particular________ Grupo Artesón ___________________________________# 8____________Calle núm.
Colonia_______ La Cueva________________________ Teléfono____4331050110_____________Edad________17___________ Sexo M ( ) F ( • )
2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera_____Soporte y Mantenimiento al equipo decomputo__________________________
Semestre______5_________________________ Créditos aprobados _________70%_____________
Núm. de control ___12332051040025_________

3.- Datos para la prestación delservicio social:

Período de inicio_______05 Septiembre 2014_____________________ Término ___05 Marzo 2015__________
Deseo prestar mi servicio social en ___________Centro de Salud UrbanoSombrerete_______________________
Dependencia oficial u organismo
Dirección_________ EX HDA GRANDES/N___________________________________Teléfono___433935025____
Nombre del programa_________ Ayudante de farmacia ______________ Subprograma _____Archivar______
Actividad básica __________Entrega demedicamento__________________________________________
Modalidad: (  ) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual _____________________________
Áreas: (  ) urbana ( )...