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Páginas: 6 (1430 palabras)
Publicado: 15 de abril de 2013
Historia clínica
Paciente femenino de 61 años de edad, que reside en Cd. Victoria Tamaulipas en la colonia San Marcos y con escolaridad 3° año de primaria, de religión católica, acude al servicio de urgencias por presentar disnea grado 3, lipotimias y cefalea, dolor torácico y palpitaciones, por lo que es traída por sus familiares.
En los antecedentes heredofamiliares menciona que supadre murió de un infarto, y su madre falleció durante el parto. Cáncer, enfermedades renales, mentales, hematológicas y asma negadas.
En los antecedentes personales patológicos menciona que nunca había sido internada antes, traumatismos, transfusiones y transfusiones negadas.
En los antecedentes personales no patológicos menciona que tiene todos los servicios, zoonosis (+) gatos y gallinas,consumo de alcohol (-), tabaquismo 1 cajetilla diaria, drogas (-), alimentación rica en cantidad y calidad. Inmunizaciones menciona que no tiene todas las vacunas. Evacuaciones menciona que padece de estreñimiento.
Ginecobstetricos menarca a los 12 años con ritmo menstrual normal, menciona que tiene 3 hijos todos de parto natural y ningún aborto.
Signos vitales
TA 130/70 FC 100 l/minFR 20 r/m Temp. 35.6 Peso 69 kg
Exploración física
Cabeza normoencefalo, cabello bien implantado , tegumentos sin palidez bien hidratados. Pupilas isocoricas, fosas nasales permeables, sin inflamación de amígdalas. Cuello cilíndrico sin adenomegalia, tráquea sin crecimiento tiroideo con pulsos palpables.
Torax normolineo movimientos repiratorios simetricos, campos pulmonares conmurmullo vesicular presente y estertores. Ruidos cardiacos de baja intensidad , sin adenomegalias axilares
Abdomen plano depresible sin dolor a la palpación ni viceromegalia
Miembros superiores e inferiores íntegros con pulso palpable
Diagnostico insuficiencia cardiaco congestiva con derrame pleural
Tratamiento Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina
(IECAs), diuréticos,digoxina, vasodilatadores directos, beta-bloqueadores,
antagonistas del receptor para la angiotensina.
Troponian positivo nos indica daño en el miocardio
Elevado la LDH
Escala de Lawton y Brody
Para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
A. Capacidad para usar el teléfono
1. Utilizar el teléfono a iniciativa propia,busca y marca los números, etc.
2. Marcar unos cuantos números bien conocidos
3. Contesta el teléfono pero no marca
4. No usa el teléfono
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B. Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia
2. Compra con independencia pequeñas cosas
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra
4. Completamente incapaz de ir de compras
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01
C. Preparación de la comida
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
2. Prepara las comidas si se le dan los ingredientes
3. Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta adecuada
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
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1
D. Cuidar la casa
1. Cuida la casa sólo o con la ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados)
2. Realizatareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
5. No participa en ninguna tarea doméstica
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E. Lavado de ropa
1. Realizar completamente el lavado de ropa personal
2. Lava ropa pequeña
3. Necesita que otro se ocupe dellavado
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F. Medio de transporte
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche
2. Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona
4. Sólo viaja en taxi o automóvil si le acompaña otra persona
5. No viaja
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G. Responsabilidad sobre la...
Paciente femenino de 61 años de edad, que reside en Cd. Victoria Tamaulipas en la colonia San Marcos y con escolaridad 3° año de primaria, de religión católica, acude al servicio de urgencias por presentar disnea grado 3, lipotimias y cefalea, dolor torácico y palpitaciones, por lo que es traída por sus familiares.
En los antecedentes heredofamiliares menciona que supadre murió de un infarto, y su madre falleció durante el parto. Cáncer, enfermedades renales, mentales, hematológicas y asma negadas.
En los antecedentes personales patológicos menciona que nunca había sido internada antes, traumatismos, transfusiones y transfusiones negadas.
En los antecedentes personales no patológicos menciona que tiene todos los servicios, zoonosis (+) gatos y gallinas,consumo de alcohol (-), tabaquismo 1 cajetilla diaria, drogas (-), alimentación rica en cantidad y calidad. Inmunizaciones menciona que no tiene todas las vacunas. Evacuaciones menciona que padece de estreñimiento.
Ginecobstetricos menarca a los 12 años con ritmo menstrual normal, menciona que tiene 3 hijos todos de parto natural y ningún aborto.
Signos vitales
TA 130/70 FC 100 l/minFR 20 r/m Temp. 35.6 Peso 69 kg
Exploración física
Cabeza normoencefalo, cabello bien implantado , tegumentos sin palidez bien hidratados. Pupilas isocoricas, fosas nasales permeables, sin inflamación de amígdalas. Cuello cilíndrico sin adenomegalia, tráquea sin crecimiento tiroideo con pulsos palpables.
Torax normolineo movimientos repiratorios simetricos, campos pulmonares conmurmullo vesicular presente y estertores. Ruidos cardiacos de baja intensidad , sin adenomegalias axilares
Abdomen plano depresible sin dolor a la palpación ni viceromegalia
Miembros superiores e inferiores íntegros con pulso palpable
Diagnostico insuficiencia cardiaco congestiva con derrame pleural
Tratamiento Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina
(IECAs), diuréticos,digoxina, vasodilatadores directos, beta-bloqueadores,
antagonistas del receptor para la angiotensina.
Troponian positivo nos indica daño en el miocardio
Elevado la LDH
Escala de Lawton y Brody
Para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
A. Capacidad para usar el teléfono
1. Utilizar el teléfono a iniciativa propia,busca y marca los números, etc.
2. Marcar unos cuantos números bien conocidos
3. Contesta el teléfono pero no marca
4. No usa el teléfono
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B. Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia
2. Compra con independencia pequeñas cosas
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra
4. Completamente incapaz de ir de compras
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C. Preparación de la comida
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
2. Prepara las comidas si se le dan los ingredientes
3. Calienta y sirve las comidas pero no mantiene una dieta adecuada
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
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D. Cuidar la casa
1. Cuida la casa sólo o con la ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados)
2. Realizatareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
5. No participa en ninguna tarea doméstica
1
1
1
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E. Lavado de ropa
1. Realizar completamente el lavado de ropa personal
2. Lava ropa pequeña
3. Necesita que otro se ocupe dellavado
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F. Medio de transporte
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche
2. Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona
4. Sólo viaja en taxi o automóvil si le acompaña otra persona
5. No viaja
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G. Responsabilidad sobre la...
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